L’autre jour, je discutais avec une amie d’un projet de conférence-atelier que je pourrais animer. Elle me suggère que je pourrais, au nom de l’échange de service ou de savoir, ne pas me faire payer. Supposons que j’accepte. Il se trouve que, dans mon appartement, j’ai une batterie de robinets à changer. Est-ce que je vais pouvoir dire à l’installateur sanitaire: «cher monsieur, vous pouvez me laisser gracieusement cette batterie et m’offrir votre travail au titre de l’échange de bon procédés, car, l’autre jour, j’ai donné une conférence pour laquelle je n’ai perçu aucune rémunération.» Supposons que le brave homme accepte. Qu’est-ce qui m’empêcherait, un autre jour, d’aller dans une librairie, de me saisir de quelques livres et de dire au libraire: «cher monsieur, je vous remercie de me laisser emporter ces livres. Je me le permets, parce que l’autre jour, j’ai donné gracieusement une conférence.»

Voici posé, en partie, le problème du troc tel que je le vois. Les tenants — que je dirais “intégristes” — du troc diront que l’installateur sanitaire devrait se fier à ma bonne foi et qu’il pourrait, de bonne foi, pratiquer de même avec son fournisseur de fromage ou de mazout pour chauffer sa maison. Et ainsi de suite. Et ils soutiendront sans doute que c’est mon sens moral qui devrait m’empêcher de tenir le même discours au libraire de mon exemple. Je suis très flatté si vous me créditez de ce sens moral. Mais vous conviendrez qu’aujourd’hui, en 2012, on est très loin de pouvoir attendre de tout le monde un tel sens moral!

Une solution à ce dernier problème consisterait à ce que l’organisateur de la conférence — à supposer que ce ne soit pas moi-même! — me signe un bon à faire valoir sur un bien ou un service. Fort bien, mais quel bien et quel service? Car vous conviendrez avec moi qu’une batterie de robinet ou un violon, c’est assez différent. Autant je trouverais assez équitable d’échanger le travail d’une conférence contre une batterie de robinets, autant je trouverais extrêmement abusif d’échanger le dit travail contre un violon!

J’ai déjà laissé entendre ce que je pensais de l’idée de faire appel au sens moral de tout le monde: complètement utopique, en 2012. J’entends déjà certains intégristes du troc dire «revenons à plus de simplicité! Pas besoin de violons!» Bien sûr. Contentons-nous de tapper contre les troncs d’arbre avec des bâtons et soufflons dans des os évidés. Nous voilà revenus à l’aube de l’humanité. Balayons toute culture, supprimons l’art! Il ne nous restera plus qu’à réinventer le feu et tout ira bien!

J’ironise, bien sûr. Pour revenir au point de départ de ma réflexion, il me semble que demander à chacune des personnes qui assistent à la conférence de laisser un billet représentant une certaine somme d’argent en échange du travail du conférencier, du chauffage de la salle, de la fabrication des chaises sur lesquelles elles se sont assises, etc., ce n’est pas abusif ni une mauvaise idée. Que le conférencier échange ensuite les quelques billets qu’il aura reçu contre une batterie de robinet ou une pile de livres, à son libre choix, cela n’a rien de pervers ni de scandaleux. Au fond, cela reste du troc, simplement un peu organisé et même, j’ose le dire, amélioré.

Je ne dis pas que l’argent, c’est la solution ultime à tous les problèmes évoqués plus haut. Je pense seulement que c’est une assez bonne réponse provisoire, compte tenu de l’organisation actuelle de la société et du niveau de moralité global. Les problèmes que l’on dit liés à l’argent sont en fait des problèmes de moralité et de conscience qui restent à résoudre:

• L’avidité et la course au prestige qui font exagérément monter les prix.
• La sous-enchère qui mène à l’exploitation des plus faibles.
• La spéculation et la monnaie virtuelle, qui sont basées sur des promesses et des espoirs de gains, autant dire sur du vent. Le crash est programmé.
• La suffisance qui consiste à estimer légitime d’obtenir gratuitement des biens et des services.
• L’accumulation d’argent qui ne circule plus, aux mains de certaines personnes ou organisations. À un certain moment, cela crée de trop grosses inégalités. Et c’est une rupture des règles du jeu.

L’argent, par lui-même, ne résout évidemment pas ces problèmes-là. Il n’est pas prévu pour cela. À mon humble avis, il est important de réaliser que la suppression de l’argent non plus ne résoudrait pas ces problèmes-là, car ils sont d’une autre nature.

En ce qui me concerne, je fais la distinction entre l’argent — qui est sain — et le fric — qui est malsain. Il n’y a rien de malsain à participer à l’échange d’argent, qui, je le répète, est une forme élaborée du troc. En revanche, il y a quelque chose de malsain à vouloir «trop d’argent». Ce que l’on appelle vulgairement, la «course au fric». Évidemment, on peut disserter longuement sur la notion de «trop». Une autre fois, si vous le voulez bien.

Les réseaux de soins permettront de maîtriser les coûts de la santé

Tout dépend de ce que l’on entend par là! En effet, lorsqu’on (c’est-à-dire un assureur, avec l’aval de l’Etat) donnera à un réseau de soins une enveloppe budgétaire à respecter, on maîtrisera les dépenses de ce réseau. D’accord. Mais est-ce que cette enveloppe budgétaire sera suffisante pour couvrir de manière satisfaisante les besoins en soin des patients affiliés au réseau? De cela, on ne parle pas!

Même indépendamment de la question de la coresponsabilité budgétaire, qui est une aberration (voir mon autre billet), lorsque les médecins devront décider de l’utilisation d’une quantité limitée de ressources financières pour soigner un collectif de patients, ils devront faire des choix. Cas pratique: «cette année, nous avons 50 bons pour un scanner cérébral». Comment attribuer ces 50 bons, au cas où il faudrait, pour faire de la bonne médecine 75 ou 100 scanners? Les 50 premiers seront servis? Les 50 patients les plus sympathiques? Les 50 patients les plus jeunes? On organise une tombola?

Les réseaux de soins amélioreront la qualité de la prise en charge en améliorant la concertation entre les médecins

Si l’on croit ce mythe, cela signifie que l’on croit que la concertation entre les médecins, telle qu’elle a lieu actuellement, est déficiente. En d’autres termes, on pense que les médecins font actuellement mal leur travail! Merci pour eux! Merci pour les heures passées à rédiger des rapports, chaque semaine. On objectera que lorsque les médecins seront sous le même toit, à l’intérieur d’un réseau de soins, ils pourront plus facilement se parler et qu’ils n’auront pas besoin de s’écrire des rapports. Quelle naïveté! Un médecin ne peut pas être en même temps en consultation avec un patient et parler à un collègue. Il faudra de toute manière que les médecins prennent du temps pour se parler. Temps pendant lequel ils ne seront pas avec les patients. Ce qui revient exactement à la même situation qu’actuellement. Sauf qu’actuellement, cela se fait par fax, courrier, email et téléphone.

J’ajoute un élément: la bureaucratie à laquelle sont soumis les médecins est déjà lourde. Nul doute que dans un réseau de soins, elle sera plus lourde encore, puisque tout, absolument tout devra être protocolé, mesuré, justifié. Y compris, le moment venu, les raisons pour lesquelles tel ou tel acte médical aura dû être refusé. Pas sûr que les bénéficiaires en seront les patients. J’aurais plutôt tendance à penser que ce seront les assureurs.

On peut abaisser les coûts sans diminuer la qualité des soins

Tout dépend de ce que l’on appelle «qualité des soins». Dans le fond, qu’est-ce au juste, que la qualité, en matière de médecine?

• La qualité du jugement, l’intelligence du praticien. Cela, on est bien d’accord, ne dépend pas du montant des honoraires versés au praticien, qu’il soit médecin, physiothérapeute ou technicien en radiologie. Sauf qu’en dessous d’un certain seuil, sa motivation, comme celle de n’importe qui, a tendance à baisser et qu’il mettra de moins en moins de cœur à l’ouvrage. Même les personnes qui font profession d’aider leur prochain ont besoin d’un revenu minimum. En 2011, on ne peut plus exiger d’elles qu’elles travaillent sur un mode bénévole.
• La qualité technique, la compétence du praticien. On peut en dire tout autant que pour l’intelligence: cela dépend plus de la formation et de l’expérience que de n’importe quoi d’autre. Mais si le praticien est pressé par le temps, démotivé parce qu’il passe autant de temps en paperasserie qu’à pratiquer son art, stressé parce qu’il se sait surveillé, la qualité de son travail va, inévitablement, s’en ressentir.
• Le temps à disposition pour soigner. Cela, c’est un point critique. Tout acte, technique ou médical, a besoin d’une certaine durée pour s’accomplir. Si l’on diminue le temps à disposition, soit le travail ne peut plus s’accomplir, soit il est bâclé.

J’ajoute que si l’on diminue le temps à disposition des soignants, c’est l’écoute qui en souffre. Est-ce qu’un acte de soin sans écoute est encore un acte de qualité? Bien sûr que non! Alors tout faire pour diminuer le temps que les médecins ont à disposition pour écouter leur patient et, dans la même phrase, dire «on ne diminuera pas la qualité des soins», c’est soit de la mauvaise foi, soit de la bêtise. Faites votre choix.

La concurrence améliore la qualité

Voilà un mythe que l’on entend partout, pas seulement dans la médecine. N’ayant pas fréquenté les écoles de management ou de business, je ne peux pas dire s’il y est enseigné. Mais on le dirait bien. C’est en tout cas un mantra néo-libéral. Que dit la pratique, que dit le bon sens?

Si le produit que l’on veut vendre s’adresse à des riches, à des gens pour qui l’argent n’est pas un problème, c’est vrai: la concurrence peut améliorer la qualité, jusqu’à un certain point. Au salon de la voiture de luxe, à Monte Carlo, c’est vrai qu’il y a plein de vendeurs qui se font concurrence et qu’une Ferrari de série n’est pas assez chère. Là, on peut vendre des voitures sophistiquées, luxueuses, exclusives à 500’000, 750’000, 1’000’000 d’euros. Il est possible que la qualité soit proportionnelle au prix, mais ce n’est même pas sûr.

Mais lorsqu’on vend des produits de première nécessité à des personnes qui n’ont qu’à peine les moyens de se les payer, la concurrence fait baisser les prix et la qualité. Toujours moins cher… jusqu’au point où, en dessous d’un certain seuil, la qualité n’est plus assurée. Certes, les aspirateurs et les téléviseurs sontaujourd’hui moins chers qu’il y a vingt ans. Mais qui, aujourd’hui, utilise un aspirateur ou un poste de télévision qui fonctionne depuis plus de 5 ans? Au siècle passé, de tels appareils duraient facilement 10 ans. Vous trouvez que la qualité a augmenté?

À toujours rechercher du «moins cher, moins cher, moins cher», on finit par avoir du bon marché.

Réfléchissons à ce que sera une médecine bon marché, avant de crier tous en chœur «vive les réseaux de soins, vive la médecine moins chère».

Dans notre pays, comme dans tous les autres, il y a continuellement un débat autour des questions touchant à la santé. Un petit tour de notre cerveau en laissant flotter notre esprit laisse apparaître des mots tels que: assurance-maladie, soins de base, qualité des soins, explosion des coûts, cotisation, LaMal, assurance de base, médecins, physiothérapie, infirmier, hôpital, cotisations, primes, caisse-maladie, libre choix du médecin, obligation de contracter, réseaux de soin, participation, franchise, médicaments, génériques, expertise, certificat… et j’en passe.

En fait, il y a trois notions qui ressortent régulièrement dans les médias et dans l’arène politique: explosion des coûts de la santé, cotisations et qualité des soins. Considérons les 4 protagonistes principaux de tout le système: les citoyens/patients, les soignants, l’État (au sens large, c’est-à-dire communes ou cantons ou confédération), les assureurs. Quels sont leurs intérêts et rêves respectifs?

• Les citoyens/patients aimeraient avoir les soins de la meilleure qualité possible, en payant des cotisations aussi basses que possible.
• Les soignants souhaiteraient avoir le maximum de moyens — c’est-à-dire d’argent — à disposition, afin de fournir les meilleurs soins possible.
• L’État souhaiterait que les citoyens jouissent de la meilleure santé possible, tout en déboursant le moins possible. Idéalement, il préférerait que les assureurs se débrouillent pour financer les soins avec les cotisations qu’ils perçoivent.
• Les assureurs souhaiteraient toucher le plus possible de cotisations, tout en déboursant le moins d’argent possible pour les soins.

Maintenant, si nous nous demandons comment chacun des quatre protagonistes a les moyens d’aller en direction de son rêve, que constatons-nous?

• Les citoyens/patients n’ont guère de moyens d’influencer la qualité des soins qu’ils reçoivent. Quant aux cotisations, la seule chose qu’ils puissent faire, c’est de se mettre chaque année en chasse pour une caisse «moins chère» et accepter les conditions que l’assureur leur propose. Ces conditions sont de plus en plus restrictives, de contrat en contrat.
• Les soignants sont obligés de composer avec l’argent que les assureurs et l’État leur accordent, après d’âpres négociations dans lesquelles ils ne sont pas en position de force. Quant à la qualité des soins qu’ils prodiguent, elle est largement limitée par les conditions de travail qu’on (c’est-à-dire l’État et les assureurs) veut bien leur octroyer. Ils ne sont notamment plus totalement maîtres des choix thérapeutiques.
• L’État, en gros, fait son maximum pour payer la facture qu’on (c’est-à-dire les assureurs et les hôpitaux) lui présente. Il a la possibilité de plafonner sa contribution. Quant à la qualité des soins, la seule chose qu’il puisse faire, c’est de veiller à la bonne formation des soignants et à ce qu’ils observent une déontologie.
• Les assureurs peuvent fixer à peu près à leur guise les cotisations qu’ils réclament au citoyen. Et comme ce sont eux (les assureurs), au final, qui tiennent les cordons de la bourse, ils peuvent délier celle-ci ou resserrer les cordons à peu près à leur guise.

Au vu de ces faits, qui, pensez-vous, a le plus de chance de réaliser son rêve? La réponse est assez évidente, n’est-ce pas? Les assureurs! L’État tente, tant bien que mal, d’empêcher que les assureurs ne limitent trop ouvertement la qualité de la médecine et des soins. Il pose des limites et tente de «sauvegarder la qualité des soins». Mais il a de plus en plus de peine à y parvenir, infiltré qu’il est par les assureurs eux-mêmes! Ce n’est même pas un secret de Polichinelle, le fait que les assureurs représentent un lobby puissant sous la coupole fédérale.

Voici ce qui nous attend, si nous n’y prenons pas garde. Ce qui nous attend dans les cinq à dix prochaines années, pas dans vingt ans. Dit autrement, voici à quoi ressemblera le système suisse de santé lorsque nous en aurons besoin en tant que patients, si nous n’y prenons pas garde.

Je ne parlerai pas des assurances dites complémentaires, car en ce qui concerne celles-ci, la situation n’est pas trop hypocrite: l’assureur entend gagner le plus d’argent possible en vendant des assurances et en maîtrisant lui-même le catalogue de prestations qu’il propose. C’est clair, c’est évident, c’est dans la droite ligne du libéralisme économique. Il n’y a rien à redire, du moins tant qu’on ne met pas fondamentalement en cause le libéralisme économique.

En revanche, en ce qui concerne l’assurance de base, la situation n’est pas aussi limpide, loin s’en faut. Il n’est évidemment pas politiquement correct pour un assureur de l’admettre, cependant c’est un fait: l’assurance maladie est un business et il doit être profitable. Celui qui pense que les assureurs-maladie se soucient de la santé se trompe sérieusement. Encore une fois, ce n’est pas politiquement correct pour eux de l’admettre, mais la santé de la population n’est pas leur souci principal.

Voici comment les choses se présentent pour les assureurs maladie:

• les assureurs sont censés permettre à la population d’avoir accès aux soins et aux traitements que l’on considère nécessaires pour retrouver sa santé, en cas de maladie;
• ils ne sont pas censés gagner de l’argent;
• ils ne sont pas censés en perdre non plus.

Voici les moyens mis historiquement en place:

• une assurance que l’on appelle «assurance de base» est censée garantir une «santé de base» à la population;
• l’assureur, par la loi, est obligé d’assurer — dans le cadre de cette assurance — toute personne qui lui en fait la demande;
• il est obligé de rembourser les médicaments, les soins et les traitements que l’on considère comme étant «de base»;
• il est obligé de payer les honoraires — convenus — de tout médecin autorisé, par l’État, à pratiquer la médecine, ainsi que les médicaments, les soins et les traitements que ce médecin prescrit, tant que ceux-ci font partie du catalogue des soins dits «de base».

Pour le moment, on n’a aucun moyen de connaître le bilan comptable des assureurs. Nous devons donc vivre avec le fait qu’ils se plaignent de devoir dépenser trop d’argent et de ne pas en toucher assez. Peu importe de savoir si c’est vraiment pour «juste ne pas perdre d’argent» — comme ils le prétendent et comme c’est parfaitement légitime —, ou bien si c’est pour «en gagner encore plus» — ce qui ne serait pas légal. De toute façon, vu du point de vue d’un assureur, le problème de la «santé» se présente ainsi:

• les patients consomment des médicaments, des examens et des traitements;
• les médecins prescrivent des médicaments, des examens et des traitements;
• les soignants coûtent — ce sont leurs honoraires.

L’assureur a intérêt à ce que:

1. les patients consomment une quantité pas trop importante de médicaments, d’examens et de traitements;
2. que les médecins prescrivent une quantité pas trop importante de médicaments, d’examens et de traitements;
3. qu’il n’y ait pas trop de soignants — notamment de médecins — à honorer financièrement.

C’est simplement logique. C’est la logique du système mis en place. Ce que les assureurs cherchent donc à faire, c’est:

1. Restreindre au maximum le catalogue des «soins de base».
2. Limiter la consommation de médicaments, d’examens et de traitement par les assurés.
3. Diminuer autant que possible la precription de médicaments, d’examens et de traitements par les médecins.
4. Diminuer le nombre de médecins à rétribuer.

Il est très intéressant de remarquer que:

• L’objectif 4. est en même temps un moyen pour servir l’objectif 3.
• L’objectif 3. est en même temps un moyen pour servir l’objectif 2.

Un peu de vocabulaire

Le vocabulaire est un formidable outil de recadrage — ou de manipulation, lorsqu’il est manié par celui qui a du pouvoir. Ne pas se laisser manipuler implique de comprendre le vocabulaire et ne pas se laisser abuser par les mots. Décodage.

Prestataires et prestations

Les soins médicaux, les examens et les traitements sont considérés par les technocrates comme des prestations fournies par les médecins, le personnel médical et paramédical, les hôpitaux, etc. Dans cette logique, les médecins sont à la fois des fournisseurs de prestations et des prescripteurs de prestations. Évidemment, les prestations, c’est ce qui coûte aux assureurs. Ils appellent coûts directs les honoraires des médecins, qu’ils sont censés rembourser selon le TARMED, et coûts indirects directs les médicaments, les soins et les traitements ordonnés par les médecins.

Managed care

La traduction française serait «soin géré» ou «façon de soigner soumise à la gestion». Il s’agit d’un modèle d’assurance maladie qui consiste à constituer un groupe de prestataires de soins (voir plus haut) et à attribuer à ce groupe des patients potentiels. Les prestataires sont dits membres du réseau, les assurés sont affiliés au réseau. L’objectif visé par le modèle est, évidemment, de contrôler — sous-entendu diminuer — les coûts des soins.

Coresponsabilité budgétaire

La coresponsabilité budgétaire consiste à intéresser financièrement les prestataires de soins soit au bénéfice du réseau, soit à son déficit, soit aux deux, selon le contrat que les prestataires de soins et l’assureur auront négocié entre eux.

Libre choix du médecin

C’est un des enjeux politiques majeurs. La question est: lorsque je suis malade, est-ce que je peux choisir librement mon médecin? Pendant longtemps, cela a été le cas. Aujourd’hui déjà, ce n’est plus systématiquement le cas. Mais après des dizaines d’années où l’on avait cette liberté, il y a régulièrement, en 2011, des personnes qui sont surprises lorsqu’elles ne l’ont plus.

Explications, sans langue de bois

Je pense que toute personne qui a suivi au moins l’école primaire peut comprendre l’équation suivante:

Pour baisser le coût total, on peut donc diminuer le prix des prestations ou diminuer leur quantité — ou les deux.

La question du prix des prestations

Le prix des prestations, c’est:

• le prix des médicaments;
• le prix des traitements médicaux;
  • dans les cabinets médicaux,
  • dans les hôpitaux,
  • à domicile,
  • dans les cabinets de physiothérapeutes, ergothérapeutes, etc.;
• le prix des investigations médicales:
  • analyses de laboratoires,
  • examens de radiologie,
  • examens spécialisés (bronchoscopie, gastroscopie, etc.).

Évidemment, du point de vue de l’assureur qui, je le rappelle, souhaite toujours dépenser le moins possible, il est facile de clamer que tout cela est «trop cher» et qu’il faut «diminuer le prix». Qu’en est-il?

Il est vrai qu’à l’époque où l’on ne se préoccupait pas encore trop des frais engendrés par le système de santé, certains intervenants du système avaient tendance à pratiquer des tarifs plutôt élevés, pour gagner le plus d’argent possible. C’est humain. C’était au siècle passé. En ce qui concerne la santé, en Suisse, on peut dire que la pression sur les prix a été telle, depuis 25 ans, que nous pouvons fortement douter que l’on puisse encore faire beaucoup d’économie en trouvant des endroits où les actes médicaux et les soins seraient «sur-tarifés» et où l’on pourrait encore beaucoup baisser le prix sans nuire à la qualité. Même les revenus des médecins, en moyenne, ont été tirés vers le bas. À tel point que ceux que l’on appelle médecins de premier recours commencent à avoir de la peine à simplement rentabiliser leur cabinet. Et les hôpitaux ont des déficits abyssaux qui doivent être comblés par l’État.

On pourrait discuter du prix des médicaments, dont on dit régulièrement qu’il est plus élevé en Suisse qu’à l’étranger. Mais c’est vrai aussi pour la nourriture, l’électricité, le téléphone, les loyers, les infrastructures… pratiquement tout, en Suisse, est plus cher qu’à l’étranger. C’est le coût de la vie, en général, qui est plus élevé en Suisse qu’à l’étranger.

La quantité de prestations

Comme il n’y a pratiquement plus — voire plus du tout — d’économies à réaliser sur le prix des prestations, il reste aux assureurs à faire baisser le nombre de prestations médicales. C’est-à-dire diminuer:

• le nombre de consultations chez les médecins;
• le nombre et la durée des hospitalisations;
• le nombre des actes médicaux:
  • les interventions chirugicales,
  • les investigations,
  • même le dépistage des maladies;
• la quantité de médicaments prescrits;
• le nombre des médicaments dont le remboursement est obligatoire;
• le nombre des examens médicaux;
• le nombre des traitements paramédicaux (séances de physiothérapie, d’ergothérapie, etc.).

Est-ce nous pouvons croire les assureurs lorsqu’ils nous disent qu’«il faut diminuer la quantité de prestations médicales, pour éviter l’explosion des coûts»? Nous devons de toute manière traduire cette phrase en «si vous ne nous laissez pas diminuer les prestations médicales, nous allons faire exploser vos primes». Ce qui ressemble à s’y méprendre à du chantage.

En plus, pour endormir notre jugement, les assureurs proclament «nous pouvons diminuer le nombre de prestations médicales sans diminuer la qualité des soins et sans baisse du niveau de santé global». Qu’en est-il?

Quelle est la situation actuelle: gaspillage, équilibre ou rationnement?

Je vous propose de considérer le schéma suivant:

Même sans chiffres précis, il est facile de comprendre le principe. Il y a une zone (représentée en bleu) qui correspond à un équilibre optimum entre les besoins de la population d’une part, et l’offre en soins du système d’autre part. La zone violette correspondrait à la situation où l’on «consommerait» plus de prestations médicales que nécessaire, ce qui constituerait du gaspillage de ressources. Et en dessous de la zone bleue, on aurait la situation où le nombre de prestations de soins serait en-dessous du «nécessaire». Suivant le point de vue on pourrait appeler cela «pénurie» ou «rationnement» des soins.

Malheureusement, nous n’avons aucun moyen exact et absolu de savoir où nous nous situons actuellement. Les assureurs disposent évidemment des statistiques concernant le nombre de prestations dispensées chaque année par le système de santé. Mais il n’est pas dans leur intérêt de publier ces statistiques. Au contraire: ils ont tout intérêt à clamer que nous sommes dans la zone du gaspillage, un point c’est tout. Ils justifient ainsi leurs coupes sombres et toutes les mesures qu’ils prennent.

En fait, j’ai tout lieu de penser que nous sommes déjà entrés dans la zone du rationnement des soins. Je pense qu’au début des années 1990, on était vraisemblablement dans la zone de gaspillage, c’est-à-dire qu’un certain nombre d’interventions chirurgicales inutiles étaient pratiquées, qu’on maintenait peut-être les patients un peu généreusement à l’hôpital, que l’on prescrivait largement des médicaments chers et que l’on pratiquait des examens et des investigations sans compter, juste «pour être sûr».

Mais depuis, le principe des traitements «efficaces, adaptés et économiques» a été inscrit dans la loi. Les médecins et toutes les professions paramédicales sont surveillés et contrôlés par les ordinateurs et les fonctionnaires des caisses-maladies. Les médecins sont assaillis de demandes de rapports pour justifier leurs actes et leurs prescriptions. Les patients sont poussés hors de l’hôpital plutôt rapidement, le nombre de lits hospitaliers n’a pas augmenté, le nombre de médecins est resté stable.

Les histoires de patients à qui les fonctionnaires d’assurances ont refusé ou interrompu un traitement médicamenteux, ou refusé des examens, voire même une opération se multiplient. Les files d’attentes aux urgences s’allongent. Les délais d’attente pour obtenir des rendez-vous s’allongent, même chez les médecins de premier recours. Les délais pour les examens spécialisés, qui étaient de quelques jours il y a 15 ans, sont maintenant couramment de plusieurs semaines, voire mois. Non vraiment, il n’est plus possible de nous faire croire que nous serions encore dans une situation de gaspillage de ressources et de plétorre de l’offre de soins.

Je pense que nous sommes — au mieux — dans le bas de la zone de confort du graphique ci-dessus. Je crains que nous ne soyons déjà entré dans la zone du rationnement.

De toute manière, si on laisse faire les assureurs à leur guise, on y arrivera très rapidement, dans cette zone de rationnement. Et il n’y a aucune raison pour qu’on y reste. On descendra jusque dans la zone où la santé «de base» ne sera plus assurée. Je ne le lis pas dans le marc de café, ni ne joue les Cassandre. C’est simplement logique, compte tenu de ce qui se met en place.

Les moyens envisagés par les assureurs

Le parlement fédéral, dans lequel le lobby des assureurs est extrêmement puissant, prépare des lois qui vont dans le sens de promouvoir le «managed care avec coresponsabilité budgétaire». Il faut être vraiment stupide pour ne pas se douter que le but recherché par toutes les mesures est la diminution globale du nombre d’actes médicaux pratiqués dans le pays. Quels sont les mécanismes mis en jeux?

Enveloppe et coresponsabilité budgétaire

On attribue à chaque réseau de santé une enveloppe budgétaire. Peu importe comment on la calcule, cela consiste de toute façon à dire aux médecins qui pratiquent dans le réseau: «Cette année, vous avez droit à tant de millions pour soigner vos patients. Si vous dépensez plus, tant pis pour vous, vos revenus personnels seront diminués. Si vous dépensez moins, tant mieux pour vous, vous gagnerez plus.»

Dans le même temps, on met les différents réseaux en concurrence. En concurrence non pas pour faire de la meilleure médecine, mais pour dépenser moins d’argent. Ainsi, chaque année, on dit aux réseaux qui ont «dépensé le plus» (il y en a forcément) qu’ils doivent s’aligner sur les autres — c’est-à-dire dépenser moins. Ainsi les réseaux sont obligés de dépenser de moins en moins d’argent, donc de soigner de moins en moins. Mais ce qu’il y a de pervers, c’est que les assureurs auront mis en place un système qui leur permettra d’argumenter ainsi: «vous dites que votre médecin ne veut pas vous prescrire un traitement? Eh bien, ce n’est qu’un vilain profiteur: il veut gagner plus d’argent sur votre dos!»

Comme je l’ai déjà évoqué en introduction, les médecins n’ont aucun moyen d’influencer le prix des examens, des traitements et des médicaments qu’ils prescrivent. Ces prix font l’objet de négociations entre les prestataires concernés et les assureurs. Les médecins n’y sont pas invités. Surtout pas ceux qui pratiqueraient dans le cadre des réseaux de soin. Par conséquent, pour limiter les frais imputés au réseau de santé, les médecins du réseau n’ont pas d’autre possibilité que de limiter le nombre des prestations! Si ce n’est pas du rationnement, cela y ressemble quand même terriblement!

Ce qu’il faut savoir, c’est qu’à l’échelle des médecins individuels, ce système est déjà mis en place. Si un médecin «dépense trop» — c’est-à-dire prescrit plus de médicaments et de traitements que la moyenne de ses collègues — les technocrates le sanctionnent en lui disant «vous coûtez trop cher!» Ce système est déjà mis en place par SantéSuisse. Avec les réseaux de Managed Care, le mécanisme qui tire les prescriptions vers le bas est encore accéléré.

Ce système est une excellente idée pour sortir d’une logique de gaspillage. On peut alors l’appeler «optimisation des ressources». Mais si on ne l’arrête pas, il conduit immanquablement à une situation de rationnement des soins.

Suppression de l’obligation de contracter

Pour le moment, les caisses-maladie sont obligées de rembourser les traitements convenus (voir plus haut) de tous les médecins autorisés à pratiquer. Avec les réseaux de «Managed care», ils se dotent d’un système au sein duquel ils pourront se permettre de choisir leurs «partenaires». En fait, ce ne sera pas les médecins qui pourront choisir de faire partie ou pas d’un réseau, ce sont les caisses-maladies qui décideront combien de médecins seront admis à l’intérieur du réseau et lesquels. L’effet sur l’offre de soins, ne serait-ce qu’en terme de quantité, va clairement en direction du rationnement. Quant à l’effet sur la qualité… on n’a aucune raison de penser que cela ira dans le sens d’une amélioration. Au mieux un status quo. Mais comment croire qu’un nombre plus faible de médecins, avec un nombre plus élevés de malades pourront offrir des soins de meilleure qualités? C’est soit considérer que les médecins actuels sont des incapables, soit se bercer de douces illusions.

Il est très important de ne pas perdre de vue que, du point de vue d’un assureur, le «meilleur» médecin, c’est celui qui prescrit le moins de médicaments, d’investigations et de traitements. Moi qui suis psychiatre, si je voulais être un «excellent médecin», du point de vue des caisses-maladie, il me suffirait de tapper sur l’épaule de mes patients en leur disant: «Ne vous en faites pas, tout ira bientôt mieux. Et puis de toute façon, pourquoi vous plaindre? La vie est dure pour tout le monde. Si vous voulez des médicaments, demandez donc à votre généraliste de vous en prescrire, il a le droit de le faire.» Je ne leur accorderais pas plus que trois séances. Pour les caisses-maladie, je serais le meilleur médecin de Suisse! Pas sûr que mes patients iraient mieux. Mais cela, ce n’est pas le problème des assurances. J’ajoute que peu à peu, mes confrères seraient obligés de faire comme moi, puisque les assureurs leurs diraient: «vous êtes trop chers, il y a des médecins qui coûtent beaucoup moins que vous.»

J’exagère? Pas du tout. Le système est déjà en place et fonctionne déjà ainsi.

Libre choix du médecin

Il est évident qu’une fois qu’on est affilié à un réseau de santé, on est obligé de consulter les médecins du réseau en question. Si tous les médecins étaient identiques, cela ne poserait aucun problème. Mais ils ne le sont pas. Pas plus que les garagistes ou les comptables. S’ils avaient tous la même façon de travailler, cela ne poserait pas de problème. Mais ce n’est pas le cas. Chaque médecin a son style. Si le style du médecin que l’on vous aura attribué ne vous convient pas, tant pis pour vous! De toute façon, vous n’avez qu’à pas être malade!

D’autre part, au-delà de la question du choix du médecin qui vous est sympatique, le problème principal reste que «les médecins du réseau» ne sont pas libres de pratiquer la meilleure médecine. Ils sont contraints de pratiquer la médecine la moins chère, ou la meilleur marché, si vous préférez. Et comme vous le savez, «pas cher» cela ne rime que rarement avec «meilleur». Trois séances de physiothérapie, ce n’est en tout cas pas mieux que 9 séances. Pas d’opération, lorsque vous avez une hernie discale, ce n’est pas forcément mieux que de pratiquer l’opération. Ne pas faire une ultrason abdominal ou une mammographie, ce n’est pas mieux que de les faire. Surtout quand c’est devenu la pratique systématique, au lieu de l’exception.

Les assureurs, la bouche en cœur, nous disent «mais personne ne sera obligé de s’affilier à un réseau de santé. Chacun aura le choix.» Ils jouent sur les mots. Les différences de primes mensuelles seront tellement abyssales, selon que l’on sera affilié à un réseau ou «hors réseau» que, pour l’immense majorité de la population, le «choix» ne sera que théorique. Il faudra être extrêmement aisé, financièrement, pour pouvoir se payer le libre choix du médecin et le libre choix des traitements qui va avec.

Les «directives en matière de traitement»

En anglais, cela s’appelle des «guidelines». C’est le mot qui est le plus génralement utilisé. Les guidelines sont des algorythmes de traitements codifiés, établis statistiquements. En fonction des diagnostics codés, de l’âge, du sexe et des antécédants des patients, un calcul statistique et une commission d’experts ont décidé, une fois pour toute, quel serait le traitement le plus adéquat. Attention, lorsqu’on dit «adéquat», en 2011, cela ne signifie plus «le traitement médicalement le meilleur pour améliorer la santé du patient», cela signifie «le traitement statistiquement le moins cher». Lorsqu’un assureur dit «le meilleur traitement», cela signifie «le moins cher». C’est aussi pour cela qu’ils continuent avec mauvaise foi à prétendre que «la qualité des soins ne va pas baisser». C’est parce que, pour eux, il existera toujours un traitement qu’ils appelleront «meilleur»: ce sera le traitement le moins cher.

Figurez-vous qu’en 2011, les assureurs commencent à demander aux médecins: «êtes vous d’accord d’appliquer à la lettre les guidelines?» Vous vous doutez bien qu’à partir du moment où un médecin répond «pas forcément, parce que je me soucie avant tout de la santé de mes patients», il devient un dissident et les assureurs sont très pressés de le rayer de leurs listes!

Ce n’est que la première étape. L’étape suivante, c’est de supprimer le médecin. En effert, pour appliquer les guidelines, à quoi peut bien servir un médecin? Il suffit qu’un fonctionnaire de la caisse-maladie introduise vos symptômes et vos données personnelles dans un ordinateur et la machine dit quel est «le traitement statistiquement le meilleur». Vive le progrès!

J’exagère? Ne croyez pas cela. Pour le moment, les technocrates des caisses-maladie laissent croire aux patients que c’est leur médecin qui décide du traitement. Mais par derrière, ils font déjà ce que je décris au paragraphe précédent. Lorsque le traitement ordonné par le médecin diverge de celui que l’ordinateur préconise, ils écrivent une lettre au médecin pour lui demander de justifier sa prescription. Parfois, à l’occasion d’une expertise, par exemple, ils disent carrément au patient que leur médecin les soigne mal, puisqu’il ne prescrit pas le «bon» traitement.

Les cercles de qualité

Aujourd’hui, on ne sait pas en quoi exactement vont consister les «cercles de qualités». Ce que l’on sait c’est que ce sera des réunions de médecins, avec ou sans des gestionnaires des réseaux de santé. Un «cercle de qualité» serait censé garantir la qualité des soins en obligeant les membres du réseau de santé à discuter des traitements à mettre en œuvre pour les patients. Ce qui est intéressant c’est que la participation des médecins aux cercles de qualité sera obligatoire.

Pour qu’un «cercle de qualité» puisse valablement maintenir la qualité des soins médicaux, il faudrait:

1. qu’il soit affranchi des «guidelines»;
2. qu’il puisse délibérer des traitements indépendamment des questions de coûts.

L’objectif 1. n’est plus possible, puisque les «guidelines» ont un aspect contraignant pour les soignants. En fait, il est plus que probable que les «cercles de qualité» sont mis en place pour garantir aux administrateurs la mise en œuvre scrupuleuse des directives de traitement. C’est un organe de surveillance des médecins.

Quant au point 2, comme je l’ai déjà expliqué, il est absolument illusoire. À partir du moment où l’on donne à un médecin ou à un groupe de médecin une «enveloppe budgétaire», il leur devient impossible de discuter des traitements sans tenir compte des coûts. Ils sont obligés de tenir compte des frais engendrés par les différents traitements. Bien sûr, les assureurs disent aujourd’hui, la bouche en cœur «c’est une question d’optimisation du rapport coûts/bénéfices médicaux». Ce serait vrai si les coûts pouvaient être adaptés aux besoins de traitement des patients. Mais si l’on tire vers le bas les coûts, par le biais des enveloppes budgétaires, ce n’est plus une optimisation, c’est un rationnement des traitements.

Au final, les «cercles de qualités» constituent un artifice technique et verbal, mis en place pour faire croire que l’on cherche à garantir la qualité des soins, tout en diminuant celle-ci. Plus hypocrite, il n’y a pas!

Participation du patient aux décisions médicales

En anglais: shared decision making. C’est une «nouveauté» que les assureurs voudraient mettre en place. Je mets «nouveauté» entre guillemets, car déjà aujourd’hui, il est prévu dans les lois concernant la santé que c’est le patient lui-même, tant qu’il dispose d’une capacité de discernement, qui est souverain en ce qui concerne les traitements qu’il choisit, parmi ceux qui lui sont proposés par son médecin. Cela fait au moins 15 ans que la médecine paternaliste a vécu. Ce n’est plus le médecin tout seul qui est censé savoir et décider. C’est le patient qui est censé se renseigner et décider de son traitement.

Qu’est-ce qu’il pourrait y avoir de nouveau? Eh bien, sous prétexte de «responsabiliser» les patients, on va les rendre solidaires de la logique de rationnement. Il est hautement probable que les patients — c’est-à-dire les personnes affiliées à un réseau de soin — recevront des incitations financières à consommer moins d’investigations, de soins et de traitements. «Si vous ne coûtez pas plus que tant par année, vous obtiendrez une baisse du montant de votre prime d’assurance maladie». Les assureurs se réjouissent du jour où les patients diront à leur médecin: «vous êtes sûr que cet examen est bien nécessaire?» Ou «vous êtes sûr que ces séances de physiothérapie me feront du bien?»

Les assurés seront incités à «consommer moins» de médecine. Sous prétexte de les rendre «responsables» des coûts qu’ils «engendrent», on va les culpabiliser de «consommer» de la médecine et des traitements. Et on va leur demander de signer les traitements minimalistes qu’on va leur proposer. Ce qui permettra aux assureurs de se laver les mains en disant «finalement, ce sont les patients qui décident».

Les coûts liés aux assurances

Dans un système où les assureurs sont les gestionnaires des sommes d’argent liées aux traitements médicaux, il est aberrant de ne jamais parler de leurs frais à eux! Après tout, s’ils ne sont pas censés gagner de l’argent, ils ne sont pas censés en perdre non plus. Il leur faut donc, comme tout un chacun, équilibrer leurs recettes et leurs dépenses. Qu’y a-t-il dans leurs dépenses qui ne soit pas directement liés au soin de la population, mais qui pèse tout de même lourd dans leur budget? Inventaire.

Coûts administratifs

Surveiller les médecins et les hôpitaux, c’est tout un appareil administratif. Ce sont des centaintes de milliers de lettres, de rapports, d’expertises et ainsi de suite. Tout cela n’est pas gratuit!

Les centaines de milliers — je pourrais même dire les millions — de patients qui, chaque année, changent de caisse-maladie, cela occasionne une quantité non négligeable de frais administratifs.

Coûts publicitaires

Les énormes campagnes publicitaires que font les assureurs ont un prix. Les affiches placcardées dans tout le pays, les spots publicitaires, tout cela n’est pas gratuit. Pas plus que les luxueuses plaquettes qu’ils envoient à leurs assurés.

Et les cadeaux publicitaires? Nous avons déjà vu des choses choquantes: des caisses-maladie proposant à leurs membres des offres financièrement attractives sur des produits sans aucun rapport avec la santé.

Ces coûts n’ont rien à voir avec des dépenses de santé, ils sont nécessaires aux caisses-maladie pour gagner des assurés et pour les fidéliser.

Dépenses annexes

En fait, aujourd’hui, les assureurs se trouvent dans une position très confortable: pour pouvoir dire «nous ne gagnons pas d’argent avec l’assurance maladie», il leur suffit d’en dépenser! C’est commes si les citoyens, pour ne pas payer d’impôts, pouvaient dire au fisc: «à la fin du mois, il ne me reste plus rien».

Comment les assureurs dépensent-ils leur argent? Ils se paient de luxueux immeubles administratifs, ils achètent des biens immobiliers, ils les rénovent. Tout cela est légal et coûte effectivement de l’argent.

Osè-je parler du coût du lobbying politique? Chuut, c’est tabou.

Conclusion

Avec ce petit tour d’horizon, je souhaite avoir démontré qu’il est grand temps d’empêcher les assureurs d’être tout-puissants dans la gestion des finances du système de santé. Quoiqu’ils s’en défendent, leur seul souci, c’est d’améliorer leurs comptes. On peut admettre que ce soit pour eux un souci légitime. Mais le résultat, quoi qu’ils en disent, c’est qu’ils sont déjà en train de rationner les soins et qu’ils comptent aller encore plus loin.

Comme il n’est pas politiquement correct, pour les assureurs, d’admettre qu’ils rationnent les soins, ils nous font croire qu’il y a encore du gaspillage dans le système de soin. Jolie manière de rejeter sur «les autres» l’augmentation annuelle des primes.

Afin de pouvoir s’assurer d’avoir la conscience tranquille le plus longtemps possible, les assureurs cherchent à mettre en place un système dans lequel les soignants en général, et les médecins en particulier, seront contraints de rationner eux-même les soins. Si les soignants et les médecins ne font pas attention à cela, ils seront bientôt complices du rationnement programmé des soins.

Si la population en général et les politiciens réellement soucieux de la santé publique n’y prennent pas garde rapidement, nous filons à grande vitesse vers une situation de rationnement des soins. Seuls les personnes suffisamment aisées pour se payer des assurances luxueuses seront correctement soignées. L’état social, en ce qui concerne la santé, aura vécu.

Je viens d’envoyer à mon éditeur le manuscript d’un livre. Avant de venir à bout de cette tâche, j’ai testé plusieurs outils et je me suis livré à quelques recherches, afin que le travail soit le plus agréable et le plus fluide possible. C’est le résultat de cette expérience que je livre ici.

Notamment, je voudrais faire part de mon enthousiasme pour une idée merveilleuse, qui change véritablement la vie de la plupart des personnes qui doivent écrire plus que quelques lignes, de façon régulière — appelons les auteurs ou les écrivains. Cette idée, c’est celle de la synthaxe Markdown. Je vous parlerai aussi de l’un de ces avatars le MultiMarkdown.

Dans ma recherche du «meilleur outil» pour écrire, je me suis aperçu qu’il fallait tenir compte de la longueur, ainsi que de l’aspect plus ou moins structuré du texte envisagé. Un peu comme le moyen de transport idéal n’est pas forcément le même pour un trajet de 2 , de 20 ou de 500 kilomètres.

Voici les trois catégories — arbitraires — de textes que j’ai systématisées:

1. Les fiches:
   • Une petite note rapide.
   • Une idée, une réflexion, une citation.
   • Un aide-mémoire, une astuce.
2. Les articles:
   • Pour un blog.
   • Pour un journal, un magazine.
3. Les textes longs:
• Un article plus conséquent.
• Un livre avec des chapitres.

Le problème de l’échange des données

Un «workflow» — flux de travail, en français —, c’est une succession d’étapes de travail, dans une ou plusieurs applications différentes. Ce qui sous-entend que le texte devra être transporté d’une application à l’autre. Quel format employer? Si vous avez déjà souffert avec des problèmes de conversion — la mise en page qui se casse la figure, les lignes trops serrées ou trop écartées, les fontes qui deviennent fantaisistes, les lettres accentuées qui changent… —, vous allez apprécier la solution moderne que je vais présenter.

On avance en direction de la solution de ce casse-tête, lorsqu’on réalise que l’on peut distinguer, intellectuellement et pratiquement, la forme et le fond.

Écrire un texte, c’est assembler des mots, les mettre les uns à la suite des autres, pour constituer des phrases et des paragraphes. C’est le fond. C’est ce dont s’occupe l’auteur du texte. Pour cet aspect-là, peu importent les marges du document, l’interlignage ou la fonte. Tout ce qui compte, c’est que ce soit agréable à l’œil de celui qui écrit. Les marges, l’interlignage, les caractères, en d’autres termes l’apparence du texte final, tout cela constitue la forme. L’auteur ne doit pas avoir à s’en préoccuper. D’autant moins que cette apparence est appelée à varier énormément selon que le texte sera lu sur un téléphone mobile, sur un écran d’ordinateur, dans un journal ou dans un livre. Même pour une page web, l’apparence n’est pas fixée une fois pour toutes par le graphiste. La feuille de style utilisée pour le site peut être changée à tout moment. Même le lecteur peut modifier l’apparence du texte en le transférant dans une «liseuse électronique», sur un iPad, par exemple.

Voilà pourquoi, aujourd’hui, en 2011, la seule chose qui doit concerner l’auteur d’un texte, c’est le texte, plus quelques enrichissements qui font partie intégrante du message écrit:

• le gras et l’italique;
• les listes à puce ou numérotées — telles celle-ci;
• la structure du texte, indiquée par les niveaux de titres dans une hiérarchie;
• des notes — de bas de page, ou qui iront tout à la fin;
• des références à d’autres documents — notamment des URL.

Et c’est à peu près tout! La question du format de texte devient: «quel est le format qui permet de transporter du texte d’un programme à l’autre, d’un ordinateur à l’autre, indépendamment du système d’exploitation et d’une manière 100% fiable?» Réponse: le texte pur! C’est-à-dire juste la succession des caractères qui constituent les mots et les phrases. En 2011, il existe une convention sur le codage informatique des caractères qui permet de s’affranchir totalement des problèmes de conversion que l’on avait jusque dans les années 1990. C’est le codage défini par le Consortium Unicode
. Peu importent les détails techniques, tout ce qu’il nous intéresse de savoir, c’est que tant que l’on sauve son texte en utilisant l’encodage UTF–8, on n’aura aucun problème de transcription en passant d’un Mac à un PC ou même à un ordinateur sous Linux, et ce, dans n’importe quelle direction! [1]

«Oui, mais les enrichissements?» me direz-vous. C’est là qu’intervient une solution très astucieuse: le Markdown et son extension la plus évoluée, le MultiMarkdown. L’astuce, proposée par John_Gruber consiste à mettre, dans le texte pur, des codes très simples qui seront, le moment venu, interprétés par un programme et traduits en gras, italique, titres, puces et ainsi de suite. John Gruber a proposé une syntaxe tellement élégante qu’elle a été vite adoptée et est devenue un standard. C’est pourquoi on peut dire «écrire en Markdown».

Il manque à la syntaxe originale de John Gruber deux ou trois choses très utiles C’est pourquoi des auteurs ont proposé différentes extensions de cette syntaxe. La plus accomplie, je crois, est le MultiMarkdown de Fletcher Penney. Le MultiMarkdown ajoute notamment: les tableaux, les notes de bas de page, ainsi que la possibilité de mettre des métadonnées dans le document lui-même, tout en écrivant en «texte pur», ce qui est toujours le but recherché.

Démonstration de MultiMarkdown

Quelques illustrations valant mieux qu’un long discours, voici une démonstration visuelle de ce que permet le MultiMarkdown.

Soit un texte «pur», vu dans un éditeur «basique» (WriteRoom):

Vous constatez que le texte est très lisible, même sans enjolivures, et que vous pouvez déjà vous faire une idée de sa structure.

Voici ce que cela donne, en mode «prévisualisation», dans un autre éditeur (ByWord), qui est justement prévu pour basculer entre un mode «édition» et une prévisualisation:

Impressionnant, n’est-ce pas? Vous conviendrez qu’une simple page comme celle-ci, avec les indentations correctes des puces et des paragraphes de continuation des puces, cela demande pas mal d’effort et de virtuosité, dans n’importe quel traitement de texte! Et en RTF, on n’en parle même pas!

Continuons la démonstration. Cette fois, le texte pur, vu en mode «plein écran», dans WriteRoom:

On peut configurer à l’envi les couleurs, la fonte, la taille des caractères, l’interligne… C’est pourquoi je parle de confort de travail: chacun peut se constituer un environnement à son style et à ses goûts. Remarquez l’aspect «distraction free» (à l’écart des distractions) du résultat: juste l’écrivain, son clavier, son texte. C’est-y-pas-beau, ça? En plus, c’est très tendance, comme on dit aujourd’hui!

Un peu plus loin dans la zénitude et dans l’esthétique, voici le mode d’édition de ByWord:

Vous remarquez que les caractères «balises» de la syntaxe sont estompés et que les titres sont mis en évidences. Cela améliore beaucoup la lisibilité et le confort général. Pourtant, on écrit toujours du «texte pur»; c’est le logiciel qui s’occupe d’afficher avec subtilité ce que l’on vient d’écrire!

Suite de la démonstration: cette fois, le texte est devenu — par «copier–coller» — une fiche dans le logiciel nvALT qui sert justement à collectionner des fiches, tout en permettant de les retrouver extrêmement rapidement:

Toujours du texte pur! nvALT possède, lui, une fenêtre de prévisualisation qui est mise à jour au fur et à mesure que vous éditez le texte de la fiche:

Notez que le style du texte est déterminé par une feuille de style «CSS»; vous pouvez donc modifier comme il vous semble l’apparence de cette fenêtre. Dans l’exemple ci-dessus, j’ai appliqué quelques modifications de mon cru — le «tout noir» du style par défaut ne me plaisant pas trop!

En bas de la fenêtre de prévisualisation, vous voyez quelques boutons: celui qui est tout à droite permet de sauver le code HTML généré! Brillant, n’est-ce pas?

Je continue la démonstration. Si je sauve mon «texte pur» dans ma Dropbox, je peux le voir, évidemment, sur mon iPad. Voici ce que cela donne, directement dans l’application Dropbox sur l’iPad (c’est une copie d’écran):

C’est déjà une belle démonstration de la portabilité du texte pur. Mais est-ce que ça ne serait pas encore mieux, si on pouvait éditer le texte indiféremment sur l’iPad — lorsqu’on est en déplacement — ou sur son MacBook Air ou sur son Mac de bureau — quelqu’un en utiliserait-il encore…? Évidemment, c’est possible! Voici LE logiciel génial… roulement de tambour… tariii taraaa…: Trunk notes !

Trunk notes, comme nvALT mais mille fois mieux, gère des fiches. Lorsque j’édite ma fiche, cela donne ceci:

Un éditeur de texte standard. Mais comme vous l’avez compris maintenant, on n’a pas besoin de plus! Du moment qu’on écrit en Markdown… Dès que j’appuie sur le bouton [Save], en haut à droite de l’écran — ce qui valide ma saisie, vous vous en êtes bien douté — j’obtiens ceci:

Une belle fiche, bien stylée, avec de la belle typographie! Entre parenthèses: je me suis, là aussi, amusé à changer les couleurs, via une fiche CSS, pour mettre de la couleur là où c’était tout noir. Ce n’est pas si difficile (je ne suis pas graphiste, ni informaticien). Voici ce que cela donne en tenant son iPad en mode «Portrait»:

Vous avez peut-être remarqué que la note de bas de page n’est pas correctement rendue. C’est parce que Trunk Notes, pour le moment, n’interprète pas dans son intégralité toute la syntaxe MultiMarkdown lorsqu’il affiche les documents. Pour moi, ce n’est pas si grave: il rend parfaitement le MarkDown et le texte non affiché n’est pas perdu puisque c’est la version «texte pur» qui est sauvegardée. J’ai bon espoir qu’un jour, le développeur de Trunk Notes aura intégré la syntaxe MultiMarkdown au complet.

Je reparlerai de Trunk Notes plus loin. Je voudrais maintenant revenir à mon sujet principal, le flux d’écriture. Vous aurez compris qu’à partir du moment où l’on peut se contenter d’écrire le résultat de ses cogitations en texte pur, la question n’est plus de trouver le «meilleur traitement de texte», mais plutôt le «meilleur éditeur de texte»!

Ce que j’apprécie le plus, lorsque je compose du texte — comme en écrivant ce billet, par exemple — c’est la réactivité, la légèreté, du logiciel dont je me sers. Je sais que je ne suis pas le seul, d’ailleurs… Lorsque vous utilisez des mastodontes tels que Word ou Pages, vous avez l’impression de manœuvrer quelque chose de lourd, que ce soit au lancement de l’application, lorsque vous ouvrez ou sauvez un document, ou même à la frappe. Sans parler du défilement dans la fenêtre, lorsque votre texte devient un peu conséquent. Tandis qu’avec un «vrai» éditeur de texte, tout est léger, rapide, immédiat. Que du bonheur! Je ne parle même pas de toute la surface d’écran qui est «mangée» par l’accumulation des palettes, les barres de formatage, etc. qui ne vous servent à rien pour composer votre texte, mais qui n’arrêtent pas de vous sauter à la figure, dans les traitements de texte habituels. Tandis que dans un éditeur, rien de tout cela: tout est net, clair, dégagé. Le pire, si j’ose dire, c’est que vous pouvez quand même faire tout le formatage nécessaire! Merci John Gruber pour le Markdown, merci Fletcher Penney pour le MultiMarkdown.

Alors, quel est le meilleur éditeur de texte? Évidemment, la réponse dépend du goût de chacun! D’autre part, comme je le disais plus haut, la réponse est fonction de la longueur du texte que vous avez à composer.

Fiches

Sur un Macintosh, il existe plusieurs gestionnaires de fiches, qui vont de «très correct» à «super génial». Quel qualificatif appliquer à quel logiciel?… c’est là que, justement, c’est une question de goût et que nous ne serons pas tous d’accord. Alors je vous offre un petit tour d’horizon d’une sélection de l’offre existant aujourd’hui, avec quelques commentaires personnels. Les logiciels dont je vais parler ont pratiquement tous une période d’essai, généralement 1 mois. Largement de quoi les tester et vous faire votre idée à vous. [2]

nvALT

Il été pendant longtemps mon préféré, pour les notes assez courtes. C’est une variante de Notational Velocity, ci-dessous. Son développeur utilise le même code de base — qui est public — et y ajoute la prévisualisation du MultiMarkdown. C’est cela qui le rend incontournable, à mon avis. On peut aussi écrire ses fiches en RTF, mais cela n’a aucun intérêt, si vous me suivez dans mon argumentation en faveur du MultiMarkdown. C’est l’exemple même du logiciel rapide et élégant. Interface minimaliste, mais efficace. Je n’ai jamais eu 10’000 fiches, mais je peux témoigner que parmi 1’000 fiches la recherche est instantanée! Je l’ai aujourd’hui abandonné en faveur de Trunk Notes, mais je continue à l’utiliser comme PostIt électronique: [Ctrl–Shift–N] et il est là; je saisis ma note; [Cmd–Q] et il a disparu. Pour synchroniser les notes sur plusieurs machines, ce qui est très pratique, surtout s’agissant de PostIts, deux solutions:
* Placer la base avec les notes — ou le répertoire avec les notes — dans sa Dropbox. Il faut juste faire attention à ne pas l’ouvrir en même temps sur deux machines. Cela fonctionne à 100% et c’est super-rapide.
* Synchroniser avec un compte SimpleNote. Avantages: les notes deviennent accessibles, via le logiciel SimpleNote, sur toutes les plateformes (MacOS, Windows, Linux, iPad, iPhone, Android…) et même sur le web, via n’importe quel navigateur. De plus, on peut associer des “Tags” aux notes, qui se synchronisent avec SimpleNote. Inconvénient: Plus on a de fiches, plus la synchronisation est lente; jusqu’au point où cela ralentit la sortie de nvALT (il synchronise avant de quitter complètement). Quand je dis «lent», je parle de plus d’une minute.
* Dernier point: c’est un Donationware — contributiel, si vous préférez.

Notational Velocity

Même si c’est le «produit original», je le vois aujourd’hui comme «nvALT sans prévisualisation du MultiMarkdown» — ce qui en limite l’intérêt — et sans les tags. Sinon, tout ce que j’ai dit sur nvALT est valable pour Notational Velocity — pas étonnant, puisque c’est le même code-source!

SimpleNote

Déjà cité. L’idée d’un compte en ligne [3] peut plaire ou déplaire. Il y a des avantages et des inconvénients. À vous de voir, selon votre politique et vos goûts. Ce que j’ai noté, au chapitre des inconvénients, c’est la lenteur — parfois extrême: plusieurs minutes — de la synchronisation. Au point que, en déplacement, j’ai parfois eu des doutes, sur l’iPhone ou sur l’iPad qu’elle se soit effectivement faite correctement. Comme il n’y a aucune confirmation de la synchro, ni avertissement lorsqu’elle n’a pas pu se faire correctement, c’est bien embêtant.

Autre qualité de SimpleNote: dans l’interface web, il y a la possibilité de prévisualiser ses fiches en MarkDown. Comme avec Trunk Notes, mais moins élégamment. Et puis, avec des fiches plus longues qu’un écran, j’ai parfois perdu les ascenseurs de défilement… très fâcheux! Alors je l’ai abandonné pour Trunk Notes, tellement fabuleux!

Trunk Notes

C’est un programme qui tourne sur iPad et sur iPhone. Si vous avez un iPad, je dirais qu’il est incontournable pour la gestion de fiches. Ses qualités, en vrac et en résumé:

• Non seulement il stocke des fiches, mais en plus, c’est un vrai Wiki personnel: dans le texte d’une fiche, on peut écrire des liens qui renvoient à d’autres fiches de Trunk Notes.
• Par la syntaxe MarkDown, on peut aussi écrire des liens qui ouvrent des pages web.
• Il dispose d’une syntaxe MarkDown étendue: on peut notamment très facilement réaliser des tableaux.
• Il est capable d’exporter le code HTML d’une fiche.
• On peut synchroniser toutes les fiches avec un répertoire sur sa Dropbox. Dans le répertoire choisi, chaque fiche est un fichier “.markdown”, en texte pur, UTF–8, qui peut être édité par n’importe quel éditeur de texte!
• La synchronisation, typiquement, prend quelques secondes. Comme c’est du texte pur qui transite, cela ne fait que quelques KB, voire MB → aucun souçi avec votre forfait téléphonique!
• Il est capable de se comporter en «serveur web». En 2 clics (= coups de doigt sur l’écran), il est instantanément opérationnel, connecté à votre réseau WiFi. Vous pouvez alors consulter et éditer (!) vos fiches à l’aide d’un navigateur internet. C’est facile et très rapide. Ce qui permet de faire du copier-coller sur l’ordinateur, entre vos fiches et le reste de votre travail.
• On peut crypter individuellement l’une ou l’autre fiche.
• À chaque fiche, on peut associer des «tags» — voir mes copies d’écran, ci-dessus.
• Il existe des codes pour afficher du contenu dynamique dans les fiches. Par exemple, un «tag cloud» de tous les tags utilisés dans le wiki.
• On peut mettre des images et des enregistrements sonores dans les fiches — je ne l’ai pas testé, n’en ayant pas (pas encore?) utilité.
• Il ne coûte que 4 francs! Et pour ces 4 francs, vous pouvez installer le même programme sur votre iPhone et sur votre iPad. Avec un compte Dropbox, vous synchronisez les fiches entre les deux appareils, sans aucun problème et très rapidement (généralement, quelques secondes. Rarement plus de quinze.)

Autres

Une petite liste, certainement non exhaustive d’autres applications qui gèrent des fiches. Sans MarkDown, elles ont perdu beaucoup de leur intérêt, à mon humble avis. Pourquoi se casser à écrire en RTF? Essayez donc de composer en RTF une fiche avec deux niveaux de titres, et essayez de maintenir la cohérence visuelle entre toutes vos fiches… bonne chance! Et puis, lorsque vous aurez envie ou besoin d’aller vers un blog avec du HTML… bonjour! Vous pouvez tout recommencer.

DEVONthink ®

DEVONthink gère admirablement des documents de toutes sortes. Il n’a pas son pareil pour jongler avec les signets — avec son navigateur intégré — les TXT, les RTF, les PDF, les images, les vidéos, les fichiers de Pages, de Numbers, etc. Il utilise la technologie QuickView pour prévisualiser tout ce que vous voulez. Il gère les «Tags», etc. Recherche hyper-rapide, même à travers des miliers de documents. En bref, je l’adore! Mais si vous prévoyez de l’utiliser juste pour gérer des fiches, il vous paraîtra un peu lourd, en comparaison des autres cités plus haut, même si vous prenez sa version la plus «light», DEVONthink notes.

Dernier point: il existe une version pour iPad et iPhone (appelée DEVONthink To Go), mais il faut plutôt la considérer comme un outil de consultation des documents que vous aurez synchronisés. C’est sympa, mais sans la possibilité d’entrer ne serait-ce que du texte sur l’iPad… je préfère considérer que, pour le moment, il s’agit d’un projet en cours de développement.

EverNote

Il a ses fans! Il est disponible sur toutes les plateformes. Les MAIS, pour moi:

• mais… il n’affiche pas le MarkDown;
• mais… je trouve la version «en local» (standalone) beaucoup trop lourde et pas pratique, si c’est juste pour gérer des fiches de texte;
• mais… il ne propose pas de contenu dynamique.

En bref, il n’arrive pas à la cheville de Trunk notes, en terme d’élégance, de rapidité et de souplesse, du moins tant que l’on ne parle que de gérer du texte.

Eagle Filer

Together

Soho Notes

Yojimbo

Tous des gestionnaires de documents. Il en existe bien d’autres. On peut leur faire les même reproches qu’à DEVON think ou EverNote: très intéressants pour gérer toutes sortes de documents, mais pas adaptés, simplement pour du texte. Ils n’ont aucun pendant sur iPad ou iPhone. Et surtout, ce qui est impardonnable, ils n’affichent pas le Markdown.

Conclusion

Après avoir testé beaucoup de solutions — au fil des années! — j’en suis arrivé à ceci:

• Trunk Notes sur mon iPad et mon iPhone. L’iPhone est mal pratique pour entrer du texte, mais en consultation, c’est OK.
• Je saisis le texte de mes fiches indifféremment sur l’iPad ou sur un autre ordinateur, en mode WiFi.
• À l’occasion, j’utilise encore nvALT — couplé avec un compte SimpleNote — pour une version électronique des PostIts: les mémos de 4–5 lignes au maximum, dont j’ai besoin dans les jours qui viennent.
• J’utilise DEVONthink Pro Office pour la gestion générale de tous mes autres documents.
• Astuce, pour ceux qui connaissent un peu DEVONthink: j’ai créé une base qui référence le dossier dans lequel se trouvent les fiches de Trunk Notes. Ainsi, je peux consulter, éditer et même créer des fiches, le tout étant synchronisé en bi-directionnel avec l’iPad!

Articles

Abordons maintenant la question des articles, c’est-à-dire des textes plus longs qu’une fiche. C’est là, entre autres, que toute l’élégance du MarkDown/MultiMarkdown se révèle: vous pouvez utiliser n’importe quel éditeur de texte que vous connaissez, que vous appréciez — que par conséquent vous maîtrisez — et qui soit suffisamment rapide:

• TextEdit — mais oui, pourquoi pas?
• Nisus Writer — Express ou Pro, peu importe, ils sont tous les deux très rapides. Mais la version Express suffit largement à écrire du texte pur, ainsi que pour l’usage dont nous parlons en ce moment.
• Mellel
• Bean
• etc.

La liste est encore longue… Cependant, il y a deux incontournables que je vous suggère de considérer.

OmniOutliner

Comme son nom l’indique, c’est un «gestionnaire de plan». Il n’a pas son pareil pour capturer des pensées qui fusent et pour les catégoriser, les hiérarchiser, les organiser. Il est rapide — très rapide, même —, léger, élégant… Tout ce qui manque à Word et même à Pages. [4] En fait, je n’ai pas vraiment à en faire l’apologie, car il jouit déjà d’une reconnaissance universelle.

Ce qui n’est pas connu, c’est qu’il existe un module d’exportation à installer dans OmniOutliner Pro, écrit par Fletcher Penney qui permet de sortir en MarkDown le document que l’on a composé. Ses capacités:

• Tout ce qui est dans l’arborescence — les «titres» — est converti en titres et sous-titres (H1, H2, etc.)
• On écrit le texte proprement dit dans ce qu’OmniOutliner appelle les notes.
• On peut indiquer dans une branche «Meta Data» les métadonnées qui seront correctement reportées dans le fichier d’exportation.
• Une métadonnée intéressante, c’est «Base Header Level»: très utile au blogueur, elle permet de définir que le niveau de titre sera H2 ou H3, au lieu du H1.

Moyennant quelques ajustement de la feuille de style, on a un environnement d’écriture extrêmement convivial, élégant et pratique. Comme c’est l’outil que j’ai utilisé pour le présent billet, voici une copie d’écran, pour vous donner une idée:

NB: Si l’écriture vous paraît grosse, c’est que je l’ai adaptée à l’écran du MacBook Air 11″, qui est LA machine à écrire portative par excellence, à mon humble avis.

OmniOutliner me paraît l’outil idéal pour écrire des documents de quelques pages, structurés en sous-chapitres, avec des intertitres, etc.

ByWord

Il s’agit d’un éditeur tout récent. Il est de la lignée des éditeurs «minimalistes», qui visent à vous donner un environnement d’écriture, rapide, léger, agréable à l’œil, plein écran — c’est-à-dire «sans distractions». Dans cette lignée, je peux citer encore WriteRoom et OmmWriter. Mais les développeurs de ByWord ont poussé l’élégance jusqu’à intégrer la mise en évidence syntaxique du MultiMarkdown, comme je l’ai montré plus haut, ainsi que la prévisualisation, d’une seule pression de touche. Puis il permet d’exporter directement le HTML généré, ou de le copier dans le presse-papier; vous n’avez plus qu’à le coller là où il est attendu!

Vous pouvez également exporter en RTF, en PDF, en Word,… et en LaTex, pour les fans de ce système! En fait, pour ces «tours-de-force», ByWord utilise le module MultiMarkdown de Fletcher Penney lui-même. Ce qui est un gage de qualité et d’évolutivité.

ByWord a aussi l’élégance d’offrir les raccourcis claviers habituels pour mettre en italique ou en gras: il insère alors la ou les astérisques et replace le curseur en centre. Si quelque chose est sélectionné, il met correctement les astérisques aux deux extrémités de la sélection. Comme c’est pratique!

Textes longs

J’appelle «textes longs» les documents qui dépassent plusieurs pages et qui doivent être structurés. Lorsqu’il s’agit simplement d’un chapitre avec des intertitres, un seul article ou un billet de blog, OmniOutliner suffit largement et est très agréable à utiliser. Mais si vous voulez composer un livre, avec plusieurs chapitres, alors, à mon humble avis, le «meilleur» choix, c’est Scrivener!

L’histoire de Scrivener est intéressante. Il s’agit d’un homme — pas spécialement versé dans la programmation — qui voulait écrire un livre. Il se disait qu’au XXIème siècle, il devait exister un programme pour ce genre de projet. Il en existait bel et bien. Mais, les ayant tous testés, il en arrive à la conclusion qu’aucun ne répond vraiment à ses attentes… et que s’il veut l’outil de ses rêves, il devra le fabriquer lui-même. Ce qu’il fit. Ce doit être un homme assez intelligent, car ce qu’il a fabriqué, ce fut d’emblée un produit indiscutable, très vite adopté par de nombreux écrivains, dans tous les domaines. Il a écouté les critiques et les suggestions, il a lui-même utilisé son produit et, après 2 ans de labeur et de mise au point, il a sorti une version 2 de Scrivener, qui est plus fabuleux et plus incontournable que jamais. Il a aujoud’hui une base d’utilisateurs de plusieurs dizaines milliers d’écrivains de tous bords: romanciers, nouvellistes, journalistes, scénaristes, blogueurs, universitaires… pourquoi pas vous?

Comme mon idée, en écrivant ce papier, n’est pas de proposer une introduction à Scrivener, je vous donne un simple aperçu de ses capacités et qualités.

• Son interface est d’une très grande richesse. Elle permet d’organiser et de réorganiser, en arborescence, à l’infini, des bouts de textes qui vont de 0 (zéro) à des dizaines de milliers de caractères.
• Un bout de texte de zéro caractère, c’est, par exemple, une fiche qui contiendrait simplement un résumé, un synopsis, des indications sur la scène, les personnages, etc. Chaque texte est une fiche, chaque fiche est un texte. Le résumé est une métadonnée, c’est pourquoi le texte de la fiche peut être vide, en attendant que vous ne l’écriviez.
• Il est d’emblée prévu pour gérer les métadonnées utiles à toutes catégories d’écrivains: synopsis, état d’avancement, labels de couleur, documents associés avec des liens internet, commentaires (distincts des notes).
• Une gestion des versions successives, à la demande, de chaque document. On peut «prendre une photo» du texte, à n’importe quel moment; comparer la version actuelle à n’importe quelle version antérieure; revenir à n’importe quelle version antérieure. Tout cela, j’insiste, fiche par fiche, pas globalement pour tout le projet d’écriture!
• Un outline (= plan) intégré qui permet, à tout moment, de réorganiser son projet. C’est si souple qu’à n’importe quel moment un document peut devenir un conteneur et vice-versa.
• On peut se concentrer sur l’écriture, rien que l’écriture. La compilation du manuscrit — pour l’éditeur ou pour la relecture par soi-même ou par les amis — se fait dans une étape en soi. On peut le faire n’importe quand.
• La souplesse de l’étape de compilation est proprement incroyable: on peut choisir les documents à inclure et ceux à ignorer par des cases à cocher ou par des critères. Par ex. un auteur de scénario peut sortir, bout à bout, «toutes les scènes qui comportent tel personnage et qui se passent à tel endroit».
• Il offre un mode «plein écran» qui n’a rien à envier à celui des produits minimalistes qui n’offrent que cela comme argument de vente, genre WriteRoom.
• On peut partager la fenêtre verticalement ou horizontalement et afficher deux parties distinctes du même projet. Très utile lorsqu’on veut comparer deux endroits de son ouvrage, ou bien avoir son texte d’un côté, de l’autre un document de référence.
• Les documents sont sauvegardés en RTF. Mais, beauté suprême, la gesion du MultiMarkdown est prévue. Lors de la compilation, les niveaux 1, 2…n de l’arborescence deviennent des titres, correctement balisés.
• L’export direct — via MultiMarkdown — en RTF, en HTML ou en LaTex. On peut aussi compiler son projet sous forme d’un fichier MultiMarkdown syntaxiquement parfait et complet.
• Il permet de collectionner toutes sortes de matériel de référence, sous formes de fichiers et de liens internet, à l’intérieur du projet, à la manière de DEVONthink.
• Il peut sauver, dans un endroit que l’utilisateur choisi, des archives successives de la totalité du projet.

Je m’arrête là. Pour en savoir plus, rendez-vous sur le site même du produit. N’hésitez pas à essayer la version de démonstration, qui n’a aucune restriction pendant 1 mois. Surtout, croyez-moi sur parole: ce que je trouve le plus «bluffant», dans ce programme, c’est que son utilisation reste extrêmement légère; il est extrêmement rapide pour l’édition du texte. C’était un des points qui tenaient le plus à cœur à son développeur et il a parfaitement réussi son pari: malgré la richesse fonctionnelle, la rapidité est au rendez-vous. Toutes les fonctionnalités que vous n’utilisez pas restent invisibles. Jamais vous n’avez l’impression de manœuvrer un mastodonte, genre Word.

Retour au flux d’écriture

Après vous avoir présenté ces différents outils d’écriture, je vais en «remettre une couche» en faveur du Markdown / MultiMarkdown. Ce que je trouve extrêmement réjouissant, avec ce concept, c’est que vous n’avez pas besoin de décider dès le début de votre projet quel outil vous allez utiliser. En connaissant un minimum de la syntaxe Markdown — ce que vous apprenez en moins d’une heure —, vous pouvez écrire vos idées dans n’importe quel programme: une petite fiche par-ci, un petit paragraphe par là, ou simplement une phrase. Puis vous copiez/collez n’importe où. Si vous avez déjà essayé de le faire avec du RTF, vous voyez ce que je veux dire, si je vous annonce la fin de la frustration! Vous pouvez collez vos écrits dans n’importe quel bon programme, vous pouvez ouvrir n’importe lequel de vos textes avec n’importe quel programme. [5]

Dernier argument: la durée de conservation. Depuis un quart de siècles que l’informatique grand public existe — ce qui n’est pas beaucoup à l’échelle de l’humanité —, c’est déjà arrivé plus d’une fois que des documents «archivés» ne soient plus lisibles parce que le programme qui a servi à les créer n’existe plus, ou bien parce que vous-même, vous ne l’avez plus. Qui se souvient de Claris Works — ou Apple Works, son successeur —, par exemple? Nombre d’étudiants ont fait leurs travaux de diplôme avec ces programmes et ne peuvent plus les lire, 10 ans plus tard. Et FrameMaker sur Mac? Et PageMaker? Avec le «texte pur» et la syntaxe Markdown, vous êtes assurés de pouvoir relire vos textes dans 20 ou 30 ans et au-delà!

• analysé toutes les données du problème,
• déterminé vers quel(s) objectif(s) on a l’intention de se diriger.

Je voudrais illustrer le processus menant d’une situation difficile à une situation apaisée. Et je voudrais surtout illustrer la maturation du processus d’analyse, en terme d’élévation du niveau de conscience.

La rumination des problèmes

Sur la première image, j’illustre l’espace mental d’une personne dont l’esprit est occupé par des problèmes:

La personne voit problème sur problème, elle ne pense qu’à cela. Elle n’a pas entrepris de hiérarchiser les problèmes, et encore moins d’envisager des solutions. C’est ce que l’on appelle «ruminer». C’est une attitude extrêmement passive et immature.

Un pas en avant, c’est ceci:

La personne a fait de l’ordre dans sa tête: elle a fait une liste claire des problèmes et elle ne les laisse plus occuper toute la place. Elle n’en est pas encore à envisager des solutions, mais au moins, elle laisse dans son esprit de la place pour autre chose que ses problèmes.

La hiérarchisation des problèmes

Ce n’est pas très différent de la situation précédente. Mais il y a au moins un effort de relativisation. Si la personne arrive à voir qu’elle a un problème principal et des problèmes d’importance secondaire et toute relative, elle peut s’en trouver un peu soulagée et elle a probablement plus de chance d’avancer vers une solution. C’est ce qu’il lui reste à faire.

Le mythe de La Solution

Nous en arrivons à un élément qui, plus souvent qu’à son tour, bloque toute prise de décision ou toute mise en œuvre de solution. C’est ce que j’appelle le «mythe de La Solution»:

Évidemment, ce serait magnifique, ce serait idéal, s’il existait Une Solution qui résoudrait tous les problèmes, qui serait une solution pour chacun des problèmes. Mais la vie — et ses problèmes — sont suffisamment complexes pour que cela rende hautement improbable l’existence d’une telle solution miraculeuse. Si bien que, tant que l’on continue à croire à ce mythe, on se retrouve à discréditer et à écarter n’importe quelle solution à n’importe quel problème, sous prétexte qu’elle ne résout pas tel ou tel autre problème. Et l’on se retrouve, en pratique, au même point: on reste en présence d’une série de problèmes non résolus et l’on n’a pas avancé d’un pouce vers une amélioration de la situation.

Un vrai progrès est rendu possible, lorsqu’on renonce à croire au «mythe de La Solution» et que l’on envisage que chaque problème pourrait avoir une solution:

À chaque problème, sa solution!

On peut maintenant envisager l’amélioration de la situation comme la mise en œuvre d’une série de solutions. Aucune d’entre elles ne résout tous les problèmes. Mais chacune amène quelque chose de concret.

Évidemment, si c’était si simple, ce serait merveilleux. C’est la pensée «à chaque problème sa solution». C’est beaucoup mieux, beaucoup plus évolué que d’où nous sommes partis — la rumination incessante d’une liste de problèmes sans solutions. Mais si l’on en restait là, on serait toujours dans une pensée un peu simpliste.

Ce qui n’apparaît pas sur le schéma — ni dans la maxime correspondante —, c’est que, dans la vie, ni les problèmes, ni les solutions ne sont pareillement disjoints. Les problèmes sont généralement imbriqués les uns dans les autres. Et les solutions sont parfois antinomiques. Bien souvent, la «solution» à un problème amène un autre problème ou bien agrave l’un des autres problèmes que l’on avait listés au départ.

Il nous faut donc franchir une étape en direction de la pensée complexe.

Vers la pensée complexe

Tout d’abord, pour sortir du mythe — car c’en est un aussi — «à chaque problème sa solution», remplaçons le mot «Problème» par le mot «Difficulté»:

Vous pouvez aussi mettre «Dysharmonie» ou «Défi» ou tout autre mot qui vous convienne. L’important, c’est de sortir de la vision du monde «rempli de problèmes» et, par la même occasion, de se libérer de l’obligation de résoudre tous les problèmes.

À mesure que notre conscience se développe et devient plus globale, nous ne pouvons que nous rendre compte de la vanité de l’espoir d’un «jour où tous les problèmes seront résolus». Ce qui ne signifie pas que nous allons abandonner tout espoir. Bien au contraire! Nous allons envisager toutes sortes d’améliorations possibles:

Sur le schéma, j’ai cherché à montrer un éventail d’améliorations possibles. Et, éventuellement, une qui représenterait une avancée significative.

Nous sommes maintenant bien loin de la pensée simpliste. D’autant plus que ce qui n’apparaît pas sur ce schéma, c’est que pour arriver à cerner les difficultés et à envisager ce qui constituerait des améliorations, nous avons considéré de multiples points de vues. Et si nous prétendons être éthiques, nous avons dû considérer:

• le point de vue de chaque personne concernée, pas seulement le nôtre;
• les enjeux pratiques;
• les enjeux affectifs;
• les enjeux moraux.

Toute cette analyse va nous amener à considérer une difficulté au premier plan — sans négliger totalement les autres — et à considérer une amélioration comme particulièrement souhaitable, sans pour autant écarter totalement les autres du champ de la pensée. Cela nous donne quelque chose que l’on peut illustrer ainsi:

Au boulot!

À partir de là, et seulement à ce moment-là, nous pouvons envisager toute une série d’actions dont la mise en œuvre pourrait nous rapprocher, sinon d’une situation idéale, tout au moins d’une situation bien améliorée:

L’Action Juste

C’est ainsi qu’une personne avec une vision globalisante peut, au temps t, poser une action éthique dont elle a la certitude qu’elle constitue une avancée vers une situation améliorée:

C’est cela que, philosophiquement, on appelle l’«Action Juste».

L’Action Juste est posée avec assurance et en toute liberté, parce qu’elle est éthique. Elle peut, parfois, paraître implacable et froide. Mais elle ne l’est pas, puisqu’elle est éthique. C’est un point très important. Ce n’est pas parce que cette action ne résout pas tous les problèmes ou parce qu’elle contrarie l’une ou l’autre personne qu’elle n’est pas juste. Elle peut être juste même si elle contrarie l’une ou l’autre personne. Mais elle l’assume pleinement par sa nature profonde, par sa genèse.

La Joux, février 2011

Il s’agit, tout d’abord, de se demander de quoi nous sommes constitués. Voici:

Le corps

C’est la partie matérielle de nous-mêmes. Des os, des muscles, du sang, des organes. Un cerveau, des nerfs, des neurones. Pour prendre une analogie informatique, c’est le hardware.

Les émotions

Comme chez tous les mammifères, il y a en nous des émotions. On dit généralement «les quatre émotions de bases», car, aussi subtiles qu’elles puissent être, les émotions peuvent être regroupées en quatre grandes familles bien distinctes: la joie, la tristesse, la peur, la colère. Certains théoriciens, certains philosophes en ajoutent une cinquième — le dégoût — voire une sixième — la surprise.^[1]

Les pensées

On pourrait aussi dire «la pensée» pour évoquer l’ensemble des phénomènes cognitifs. Peu importe, ici. Ce qui importe, c’est de réaliser que les pensées sont d’une nature différente des émotions, de même que les émotions sont d’une nature différente du corps. Pour reprendre l’analogie informatique, la pensée, c’est le software.

Hiérarchie

Sur le schéma, j’ai mis des flèches descendantes. Évidemment, ce n’est pas par hasard. Le corps permet que des émotions existent, mais les émotions sont supérieures, hiérarchiquement, en ce qu’elles s’expriment dans, par et à travers le corps. Les émotions influencent et modifient le corps: elles peuvent augmenter ou faire baisser la température corporelle, elles peuvent accélérer ou ralentir le cœur ou la respiration, aussi bien que le transit intestinal. Et ainsi de suite.

De même, les pensées peuvent susciter — et modifier — les émotions. Selon ce que je pense, je peux être gai ou triste. Je peux créer en moi un sentiment de confort^[2], ou bien une émotion de peur. Je peux même ressentir de la colère, en pensant à certaines situations que je vois ou que j’ai vécues.

L’aventure de la conscience

Ceci posé, nous pouvons maintenant introduire la notion de conscience. Se demander «de quoi suis-je conscient?», c’est un peu comme se demander «qu’est-ce que je vois?» La conscience [de soi], c’est comme un œil intérieur qui me permet d’explorer ce qui se passe en moi. Nous allons donc ajouter au schéma un œil représentant la conscience.

Mais où faut-il le mettre? C’est là que les choses deviennent intéressantes. En fait, il n’y a pas une seule bonne réponse. Cela dépend des personnes. La position de l’«œil de la conscience» évolue au cours de la vie, en un mouvement qui constitue une évolution. Une évolution personnelle. Un mouvement évolutif de la conscience.

Première étape

Au début de la vie — peu importe que vous la fassiez commencer à la conception ou à la naissance — on n’est même pas conscient de son corps en tant qu’objet. À un certain moment^[3], on arrive à cette situation-ci de la conscience:

L’œil voit le corps, mais il n’est pas assez «haut» pour voir les émotions. Cela ne veut pas dire qu’il n’y a pas d’émotions dans la personne, bien évidemment. Mais cela explique pourquoi une personne qui en est à ce point de l’évolution de sa conscience n’arrive pas à dire ses émotions. C’est l’enfant qui a mal au ventre au moment d’aller à l’école: son ventre est le reflet de sa peur [de quelque chose ou de quelqu’un], mais lui ne le voit pas. Il y a de la peur en lui, mais il n’en a pas conscience. Ce dont il a conscience, c’est que son ventre — en fait ses intestins ou son estomac — est douloureux. À mon avis, c’est très important de comprendre ce qui se passe ici. L’enfant n’est pas un simulateur, dans cette affaire, ni un manipulateur. Bien sûr qu’il préférerait ne pas aller à l’école. Mais cela n’empêche pas qu’il soit tout à fait honnête lorsqu’il dit «j’ai mal au ventre». Il ne voit pas son émotion «peur», il ne peut donc pas en parler, et encore moins la gérer.

Lorsque c’est un «adulte» — disons plutôt une personne «majeure et vaccinée» — qui se trouve dans cette situation de conscience, on parle de personne «alexithymique» — littéralement: une personne qui ne lit pas ses émotions. En médecine, on parle de somatisation: le corps exprime des émotions et des sentiments que la personne ne sait pas dire, faute d’en être consciente.

Deuxième étape

Imaginons maintenant que l’œil de la conscience monte au niveau des émotions. Nous avons la situation suivante:

La personne, maintenant, voit ses émotions et son corps. Elle peut donc identifier ses émotions, se rendre compte si elle est dans la joie ou dans la tristesse, si elle éprouve de la peur ou de la colère. Et elle peut tout à fait faire les liens entre ces émotions et ce qu’il se passe dans son corps. Elle comprend très bien «l’estomac noué par le trac», «la colère qui chauffe le sang», «la gorge nouée par la tristesse indicible». Mais elle n’est pas consciente de ses pensées. Alors elle ne voit pas que, régulièrement, ce sont ses pensées qui génèrent et modulent ses émotions. Elle a plutôt tendance à croire que ce sont les événements de la vie — et eux seuls — ou bien «les autres» qui lui causent des émotions. Le langage typique de telles personnes, c’est: «ça m’énerve», «ça me fait peur», «c’est dramatique», «ça m’angoisse» et ainsi de suite. Elles ont l’impression — finalement assez légitime de leur point de vue, de leur situation de conscience — que ce qui se passe en elles n’est que le résultat de ce qui se passe autour d’elles. C’est probablement cela qui sous-tend ce que l’on appelle la «position de victime». Nous en parlerons dans un autre billet.

Troisème étape

Suite du voyage de la conscience: l’œil arrive au niveau des pensées.

La personne est maintenant consciente de ses pensées. Elle peut les observer… et les diriger. Elle est capable de penser des choses différentes à propos d’une même situation. Et en conséquence, elle est capable d’influencer consciemment, volontairement, ses émotions. Éventuellement, elle est capable de se dégager à tel point de ses pensées que celles-ci se calment, voire s’éteignent. C’est ce qui se passe dans l’état d’absorption, que l’on peut connaître en méditation. De cela aussi, nous reparlerons dans un autre billet.

Quatrième étape

Et après? Est-ce que le voyage peut continuer? Est-ce que l’«œil de la conscience» peut aller plus haut que la pensée? Évidemment, le réponse est oui! On a alors cette situation:

C’est le moment de répondre à la question que, probablement, vous vous posez depuis un moment: mais que représente donc ce point d’interrogation, tout en haut??? Et bien, pour répondre à cette question, nous devons faire appel à des notions qui ne sont pas à proprement parler des notions de tous les jours, qui ne font pas partie du «sens commun». Il y a en effet fort peu de personnes sur la terre, à ce moment de l’évolution de l’humanité, qui puissent parler de l’expérience à ces niveaux-là de la conscience. Voici cependant ce qu’elles nous rapportent:

Il sort totalement du propos de ce billet, de discuter de ce qu’est véritablement l’intuition et de la connaissance directe. Mais je vous donne cependant un avant-goût. Et je vous laisse remarquer que l’on n’a fait que reculer encore de quelques degrés la question de la conscience: il reste un point d’interrogation, tout en haut. Il reste encore la possibilité d’aller plus haut.

1. Ce n’est pas ici le lieu de débattre de la pertinence de savoir si ce sont de vraies émotions, au même titre que les quatre «de base», ou pas.
2. Le lecteur perspicace — ou pinailleur — ne manquera pas de remarquer que ce n’est pas, à proprement parler, d’une émotion qu’il s’agit. Mais il est absolument clair que c’est quelque chose qui se situe bien à l’étage des émotions, entre le corps et la pensée
3. Quand exactement? C’est très difficile à dire. Mais assurément au cours de la première année de vie.

On peut tout à fait mettre cela en parallèle avec les concepts d’«intérieur» et «extérieur», tels que nous les avons exposés dans un précédant billet:

• les enjeux pratiques, c’est ce qui concerne l’extérieur, la partie visible et matérielle des choses;
• les enjeux affectifs, c’est ce qui concerne l’intérieur des personnes, leurs sentiments et leurs émotions.

Clarifions avec quelques exemples.

Enjeux pratiques

• L’argent. Combien est-ce que ça va (me) coûter? Combien est-ce que ça va rapporter?
• Le temps. Combien de temps est-ce que ça va me prendre?
• L’espace. Quelle place est-ce que ça occupe? Est-ce que ça empiète sur mon territoire, au sens physique du terme?
• L’ordre, le désordre.
• Le bruit.
• La transmission des informations. Est-ce que j’ai toutes les informations dont j’ai besoin?
• Les papiers, les documents.
• Les règlements, appliqués «à la lettre».

Enjeux affectifs

• Quel rôle est-ce que je joue?
• Pour qui est-ce qu’on me prend?
• Quelle image a-t-on de moi? Comment est-ce qu’on me considère?
• La susceptibilité des personnes. La mienne et celle des autres.
• «Qu’est-ce qu’il/elle va penser?»
• «Pourquoi est-ce qu’il/elle a dit cela?»
• «Il/elle veut m’embêter.»
• «Il/elle me snobe.»

À mon humble avis, il est extrêmement important de bien faire la différence entre ces différents types d’enjeux. Bien sûr, de la même manière qu’existent simultanément l’extérieur et l’intérieur d’une personne, il y a toujours des aspects pratiques et des aspects affectifs aux interactions humaines. Mais il est extrêmement important de ne pas les mélanger, de ne pas prendre les uns pour les autres. Nous pouvons voir tous les jours des personnes qui se battent à cause des aspects affectifs, alors que sur le plan pratique, il n’y a pas vraiment de problème. Et quand des gens se disputent «pour le principe», c’est souvent le contraire: sur le plan affectif, ils pourraient être OK; mais ils refusent de faire une concession sur le plan pratique.

Je pense que l’on peut dire que c’est une preuve de maturité que d’être capable de discerner entre les aspects pratiques et les aspects affectifs des relations. Les personnes immatures confondent et s’emmêlent dans les aspects affectifs.

Je trouve grave que des personnes qui prétendent gérer des équipes ou qui se prétendent médiateurs ne soient pas capables de séparer ces deux types d’enjeux.

Et lorsque je vois des «responsables RH» qui se laissent embarquer dans les aspects affectifs des conflits, je crie à l’incompétence.

Il y a 10 sortes d’individus: ceux qui comprennent le binaire et ceux qui ne le comprennent pas.^[1]

Blague à part, le mode de pensée de binaire, c’est celui des individus qui manquent de nuances. Pour eux, le monde est en noir et blanc. Il fait beau ou il fait mauvais. «Ça va» ou «ça va pas». «J’suis content» ou «J’suis pas content». «C’était super» ou «c’était nul».

Évidemment, si le monde est vraiment comme ça, «tout noir» ou «tout blanc», il n’y a pas à se prendre la tête, il n’y a pas trop à réfléchir. C’est bon ou c’est mauvais. C’est la bonne décision, ou bien c’est une connerie.

Nous avons probablement tous passé, au cours de notre histoire de vie, une étape lors de laquelle nous avons testé ce mode de pensée. Et nous avons fini par nous rendre compte que ce n’était pas si simple.

Il y avait parfois de multiples possibilités qui s’offraient à nous et nous avons dû admettre qu’il n’y en avait pas juste «une bonne et une mauvaise». Parfois, nous avons dû choisir «la moins mauvaise». Parfois, nous nous sommes rendu compte après coup qu’une bonne idée tournait en catastrophe. Ou bien — plus souriant — qu’un choix qu’on n’aurait pas fait spontanément s’avérait en fin de compte très favorable.

Et puis nous avons pu constater que telle personne qui ne nous plaisait pas au premier abord pouvait se révéler très fiable et secourable. Que le temps maussade pouvait être poétique. Que les chefs d’œuvres n’étaient pas forcément parfaits à tout point de vue.

En choisissant une voiture, nous avons bien dû admettre que, avec n’importe quel budget, que ce soit une voiture neuve ou une occasion, il n’y en avait aucune qui correspondait exactement à tous nos critères.

Nous avons aussi remarqué que les mêmes causes ne produisent pas toujours les mêmes effets. Et que les mêmes effets ne sont pas forcément le résultat des mêmes causes.

Nous avons donc, avec l’expérience, appris:

• à nuancer
• à évaluer plus d’un critère
• à réviser nos évaluations
• à optimiser.

En un mot, nous sommes sortis du «tout ou rien», de la pensée simpliste et nous sommes parvenus à un certain degré de «pensée complexe».

Bien. J’ai dit «nous», car je pense que c’est votre cas également. Alors, maintenant, s’il vous plaît, suivez-moi dans le raisonnement suivant.

On n’est pas choqué, on ne s’offusque pas, si l’on voit un enfant raisonner en «tout ou rien». Mais jusqu’à quel âge? Difficile à dire, n’est-ce pas? Mais en tout cas, ce que l’on peut dire, c’est qu’à partir d’un certain niveau d’éducation, cela n’est plus très admissible. Voir le monde en «tout noir ou tout blanc», c’est un peu enfantin. Ou un peu bébête. Ou un peu primaire. J’en connais même qui oseraient dire que c’est un peu con.

Alors, lorsque, sur des questions importantes de société, on appelle les citoyens à voter et que la seule réponse possible, c’est «oui» ou «non», est-ce que c’est parce que ceux qui posent la question sont trop c… pour envisager d’autres réponses possibles? Ou bien est-ce que c’est parce qu’on prend les citoyens pour des c…? Ou bien parce qu’il faut que le plus con moins intelligent des citoyens comprenne la question?

Excusez-moi pour ce langage à la François Cavanna, mais c’est une vraie exaspération que je ressens là. Dans l’exercice de ma profession, je dois régulièrement répondre à des formulaires qui ont manifestement été élaborés par des bureaucrates extrêmement «binaires». Et ça commence à me lasser. Je trouve cela très «siècle passé». Et même très bête.

Je pense que je vous donnerai des exemples, à l’occasion.

1. Au cas où vous feriez partie de la deuxième catégorie: “10” en binaire, c’est “2” en décimal. Ce n’est pas si difficile que cela…

Mercredi passé, le 1er octobre 2010, Steve Jobs a encore présenté plein de nouveautés de la marque à la pomme. Là au milieu, il annonce la disponibilité de la version 10 d’iTunes. Tout le monde se gargarise du «nouveau réseau social» Ping — Apple en premier lieu. Moi, je veux bien qu’il existe, ce Ping. Mais je suis à 99.99 % sûr que je ne vais jamais l’utiliser. Parce que je n’ai jamais acheté de musique sur l’iTunes store^[1]. Et je n’en achèterai pas, tant que ce fameux magasin ne nous offrira pas une qualité sonore suffisante — entendez «qualité CD». Je vous en parlerai une autre fois.

Non, ce que je fais, chaque fois qu’il y a une nouvelle version d’iTunes, c’est de voir s’il y a enfin la possibilité d’un affichage correct de ma phonothèque numérique. Oui, il faut que je vous dise que jusque-là, la logique d’iTunes était totalement orientée vers la variété et que pour la musique classique, il fallait «ruser grave». J’explique.

Dans la variété, la logique c’est:

• 1 CD = 1 album = un tout cohérent = un ensemble de morceaux.

Glissons sur le fait que dans le vocabulaire iTunes — et tous les «baladeurs MP3», dans la foulée — ils appellent les morceaux «chansons» (songs, en anglais).

Mais dans la musique classique, sur un disque, on a, en général, plusieurs œuvres: 2 ou 3 concertos, 2 ou 3 symphonies, 2 ou 3 sonates, etc. Ces œuvres ne sont ni forcément du même compositeur, ni forcément par les mêmes interprètes. Donc, la logique devient:

• 1 album = 1 œuvre = un ensemble de quelques mouvements.

Cette logique n’était pas trop difficile à mettre en œuvre, une fois qu’on avait «pigé le truc». Mais au niveau de la navigation dans iTunes, c’était plutôt lamentable. On ne pouvait pas déplacer la colonne «albums» à gauche de la colonne «titles»). Et il était impossible de visualiser facilement les œuvres constituées de plusieurs mouvements. Alors, à chaque nouvelle version d’iTunes, j’espérais. Et avec moi, probablement quelques dizaines de milliers d’autres mélomanes. Et cet espoir était à chaque fois déçu, de la version  1 — en janvier 2001 — à la version 9. Mais cette fois, ça y est! Enfin! Gloria, alléluiaa! Avec la version 10. Presque 10 ans d’attente! Voyez l’image ci-dessous (agrandissez-la, vous verrez mieux):

iTunes 10: enfin une vraie vue «par albums»

On a — enfin! — un chouette navigateur, avec une organisation logique, de gauche à droite:

• genre > compositeur(s) > interprète(s) > œuvre > mouvements.

Comme quoi, la patience est récompensée!

1. En vérité, oui, j’ai acheté quelques morceaux. Je le confesse. Mais c’est juste pour démontrer aux amis et aux novices à quel point la qualité sonore en est lamentable — scandaleusement lamentable — comparée à la «qualité CD»