Légèrement sérieux, sérieusement léger

Position du problème

Dans notre pays, comme dans tous les autres, il y a continuellement un débat autour des questions touchant à la santé. Un petit tour de notre cerveau en laissant flotter notre esprit laisse apparaître des mots tels que: assurance-maladie, soins de base, qualité des soins, explosion des coûts, cotisation, LaMal, assurance de base, médecins, physiothérapie, infirmier, hôpital, cotisations, primes, caisse-maladie, libre choix du médecin, obligation de contracter, réseaux de soin, participation, franchise, médicaments, génériques, expertise, certificat… et j’en passe.

En fait, il y a trois notions qui ressortent régulièrement dans les médias et dans l’arène politique: explosion des coûts de la santé, cotisations et qualité des soins. Considérons les 4 protagonistes principaux de tout le système: les citoyens/patients, les soignants, l’État (au sens large, c’est-à-dire communes ou cantons ou confédération), les assureurs. Quels sont leurs intérêts et rêves respectifs?

• Les citoyens/patients aimeraient avoir les soins de la meilleure qualité possible, en payant des cotisations aussi basses que possible.
• Les soignants souhaiteraient avoir le maximum de moyens — c’est-à-dire d’argent — à disposition, afin de fournir les meilleurs soins possible.
• L’État souhaiterait que les citoyens jouissent de la meilleure santé possible, tout en déboursant le moins possible. Idéalement, il préférerait que les assureurs se débrouillent pour financer les soins avec les cotisations qu’ils perçoivent.
• Les assureurs souhaiteraient toucher le plus possible de cotisations, tout en déboursant le moins d’argent possible pour les soins.

Maintenant, si nous nous demandons comment chacun des quatre protagonistes a les moyens d’aller en direction de son rêve, que constatons-nous?

• Les citoyens/patients n’ont guère de moyens d’influencer la qualité des soins qu’ils reçoivent. Quant aux cotisations, la seule chose qu’ils puissent faire, c’est de se mettre chaque année en chasse pour une caisse «moins chère» et accepter les conditions que l’assureur leur propose. Ces conditions sont de plus en plus restrictives, de contrat en contrat.
• Les soignants sont obligés de composer avec l’argent que les assureurs et l’État leur accordent, après d’âpres négociations dans lesquelles ils ne sont pas en position de force. Quant à la qualité des soins qu’ils prodiguent, elle est largement limitée par les conditions de travail qu’on (c’est-à-dire l’État et les assureurs) veut bien leur octroyer. Ils ne sont notamment plus totalement maîtres des choix thérapeutiques.
• L’État, en gros, fait son maximum pour payer la facture qu’on (c’est-à-dire les assureurs et les hôpitaux) lui présente. Il a la possibilité de plafonner sa contribution. Quant à la qualité des soins, la seule chose qu’il puisse faire, c’est de veiller à la bonne formation des soignants et à ce qu’ils observent une déontologie.
• Les assureurs peuvent fixer à peu près à leur guise les cotisations qu’ils réclament au citoyen. Et comme ce sont eux (les assureurs), au final, qui tiennent les cordons de la bourse, ils peuvent délier celle-ci ou resserrer les cordons à peu près à leur guise.

Au vu de ces faits, qui, pensez-vous, a le plus de chance de réaliser son rêve? La réponse est assez évidente, n’est-ce pas? Les assureurs! L’État tente, tant bien que mal, d’empêcher que les assureurs ne limitent trop ouvertement la qualité de la médecine et des soins. Il pose des limites et tente de «sauvegarder la qualité des soins». Mais il a de plus en plus de peine à y parvenir, infiltré qu’il est par les assureurs eux-mêmes! Ce n’est même pas un secret de Polichinelle, le fait que les assureurs représentent un lobby puissant sous la coupole fédérale.

Voici ce qui nous attend, si nous n’y prenons pas garde. Ce qui nous attend dans les cinq à dix prochaines années, pas dans vingt ans. Dit autrement, voici à quoi ressemblera le système suisse de santé lorsque nous en aurons besoin en tant que patients, si nous n’y prenons pas garde.

Je ne parlerai pas des assurances dites complémentaires, car en ce qui concerne celles-ci, la situation n’est pas trop hypocrite: l’assureur entend gagner le plus d’argent possible en vendant des assurances et en maîtrisant lui-même le catalogue de prestations qu’il propose. C’est clair, c’est évident, c’est dans la droite ligne du libéralisme économique. Il n’y a rien à redire, du moins tant qu’on ne met pas fondamentalement en cause le libéralisme économique.

En revanche, en ce qui concerne l’assurance de base, la situation n’est pas aussi limpide, loin s’en faut. Il n’est évidemment pas politiquement correct pour un assureur de l’admettre, cependant c’est un fait: l’assurance maladie est un business et il doit être profitable. Celui qui pense que les assureurs-maladie se soucient de la santé se trompe sérieusement. Encore une fois, ce n’est pas politiquement correct pour eux de l’admettre, mais la santé de la population n’est pas leur souci principal.

Voici comment les choses se présentent pour les assureurs maladie:

• les assureurs sont censés permettre à la population d’avoir accès aux soins et aux traitements que l’on considère nécessaires pour retrouver sa santé, en cas de maladie;
• ils ne sont pas censés gagner de l’argent;
• ils ne sont pas censés en perdre non plus.

Voici les moyens mis historiquement en place:

• une assurance que l’on appelle «assurance de base» est censée garantir une «santé de base» à la population;
• l’assureur, par la loi, est obligé d’assurer — dans le cadre de cette assurance — toute personne qui lui en fait la demande;
• il est obligé de rembourser les médicaments, les soins et les traitements que l’on considère comme étant «de base»;
• il est obligé de payer les honoraires — convenus — de tout médecin autorisé, par l’État, à pratiquer la médecine, ainsi que les médicaments, les soins et les traitements que ce médecin prescrit, tant que ceux-ci font partie du catalogue des soins dits «de base».

Pour le moment, on n’a aucun moyen de connaître le bilan comptable des assureurs. Nous devons donc vivre avec le fait qu’ils se plaignent de devoir dépenser trop d’argent et de ne pas en toucher assez. Peu importe de savoir si c’est vraiment pour «juste ne pas perdre d’argent» — comme ils le prétendent et comme c’est parfaitement légitime —, ou bien si c’est pour «en gagner encore plus» — ce qui ne serait pas légal. De toute façon, vu du point de vue d’un assureur, le problème de la «santé» se présente ainsi:

• les patients consomment des médicaments, des examens et des traitements;
• les médecins prescrivent des médicaments, des examens et des traitements;
• les soignants coûtent — ce sont leurs honoraires.

L’assureur a intérêt à ce que:

1. les patients consomment une quantité pas trop importante de médicaments, d’examens et de traitements;
2. que les médecins prescrivent une quantité pas trop importante de médicaments, d’examens et de traitements;
3. qu’il n’y ait pas trop de soignants — notamment de médecins — à honorer financièrement.

C’est simplement logique. C’est la logique du système mis en place. Ce que les assureurs cherchent donc à faire, c’est:

1. Restreindre au maximum le catalogue des «soins de base».
2. Limiter la consommation de médicaments, d’examens et de traitement par les assurés.
3. Diminuer autant que possible la precription de médicaments, d’examens et de traitements par les médecins.
4. Diminuer le nombre de médecins à rétribuer.

Il est très intéressant de remarquer que:

• L’objectif 4. est en même temps un moyen pour servir l’objectif 3.
• L’objectif 3. est en même temps un moyen pour servir l’objectif 2.

Un peu de vocabulaire

Le vocabulaire est un formidable outil de recadrage — ou de manipulation, lorsqu’il est manié par celui qui a du pouvoir. Ne pas se laisser manipuler implique de comprendre le vocabulaire et ne pas se laisser abuser par les mots. Décodage.

Prestataires et prestations

Les soins médicaux, les examens et les traitements sont considérés par les technocrates comme des prestations fournies par les médecins, le personnel médical et paramédical, les hôpitaux, etc. Dans cette logique, les médecins sont à la fois des fournisseurs de prestations et des prescripteurs de prestations. Évidemment, les prestations, c’est ce qui coûte aux assureurs. Ils appellent coûts directs les honoraires des médecins, qu’ils sont censés rembourser selon le TARMED, et coûts indirects directs les médicaments, les soins et les traitements ordonnés par les médecins.

Managed care

La traduction française serait «soin géré» ou «façon de soigner soumise à la gestion». Il s’agit d’un modèle d’assurance maladie qui consiste à constituer un groupe de prestataires de soins (voir plus haut) et à attribuer à ce groupe des patients potentiels. Les prestataires sont dits membres du réseau, les assurés sont affiliés au réseau. L’objectif visé par le modèle est, évidemment, de contrôler — sous-entendu diminuer — les coûts des soins.

Coresponsabilité budgétaire

La coresponsabilité budgétaire consiste à intéresser financièrement les prestataires de soins soit au bénéfice du réseau, soit à son déficit, soit aux deux, selon le contrat que les prestataires de soins et l’assureur auront négocié entre eux.

Libre choix du médecin

C’est un des enjeux politiques majeurs. La question est: lorsque je suis malade, est-ce que je peux choisir librement mon médecin? Pendant longtemps, cela a été le cas. Aujourd’hui déjà, ce n’est plus systématiquement le cas. Mais après des dizaines d’années où l’on avait cette liberté, il y a régulièrement, en 2011, des personnes qui sont surprises lorsqu’elles ne l’ont plus.

Explications, sans langue de bois

Je pense que toute personne qui a suivi au moins l’école primaire peut comprendre l’équation suivante:

Pour baisser le coût total, on peut donc diminuer le prix des prestations ou diminuer leur quantité — ou les deux.

La question du prix des prestations

Le prix des prestations, c’est:

• le prix des médicaments;
• le prix des traitements médicaux;
  • dans les cabinets médicaux,
  • dans les hôpitaux,
  • à domicile,
  • dans les cabinets de physiothérapeutes, ergothérapeutes, etc.;
• le prix des investigations médicales:
  • analyses de laboratoires,
  • examens de radiologie,
  • examens spécialisés (bronchoscopie, gastroscopie, etc.).

Évidemment, du point de vue de l’assureur qui, je le rappelle, souhaite toujours dépenser le moins possible, il est facile de clamer que tout cela est «trop cher» et qu’il faut «diminuer le prix». Qu’en est-il?

Il est vrai qu’à l’époque où l’on ne se préoccupait pas encore trop des frais engendrés par le système de santé, certains intervenants du système avaient tendance à pratiquer des tarifs plutôt élevés, pour gagner le plus d’argent possible. C’est humain. C’était au siècle passé. En ce qui concerne la santé, en Suisse, on peut dire que la pression sur les prix a été telle, depuis 25 ans, que nous pouvons fortement douter que l’on puisse encore faire beaucoup d’économie en trouvant des endroits où les actes médicaux et les soins seraient «sur-tarifés» et où l’on pourrait encore beaucoup baisser le prix sans nuire à la qualité. Même les revenus des médecins, en moyenne, ont été tirés vers le bas. À tel point que ceux que l’on appelle médecins de premier recours commencent à avoir de la peine à simplement rentabiliser leur cabinet. Et les hôpitaux ont des déficits abyssaux qui doivent être comblés par l’État.

On pourrait discuter du prix des médicaments, dont on dit régulièrement qu’il est plus élevé en Suisse qu’à l’étranger. Mais c’est vrai aussi pour la nourriture, l’électricité, le téléphone, les loyers, les infrastructures… pratiquement tout, en Suisse, est plus cher qu’à l’étranger. C’est le coût de la vie, en général, qui est plus élevé en Suisse qu’à l’étranger.

La quantité de prestations

Comme il n’y a pratiquement plus — voire plus du tout — d’économies à réaliser sur le prix des prestations, il reste aux assureurs à faire baisser le nombre de prestations médicales. C’est-à-dire diminuer:

• le nombre de consultations chez les médecins;
• le nombre et la durée des hospitalisations;
• le nombre des actes médicaux:
  • les interventions chirugicales,
  • les investigations,
  • même le dépistage des maladies;
• la quantité de médicaments prescrits;
• le nombre des médicaments dont le remboursement est obligatoire;
• le nombre des examens médicaux;
• le nombre des traitements paramédicaux (séances de physiothérapie, d’ergothérapie, etc.).

Est-ce nous pouvons croire les assureurs lorsqu’ils nous disent qu’«il faut diminuer la quantité de prestations médicales, pour éviter l’explosion des coûts»? Nous devons de toute manière traduire cette phrase en «si vous ne nous laissez pas diminuer les prestations médicales, nous allons faire exploser vos primes». Ce qui ressemble à s’y méprendre à du chantage.

En plus, pour endormir notre jugement, les assureurs proclament «nous pouvons diminuer le nombre de prestations médicales sans diminuer la qualité des soins et sans baisse du niveau de santé global». Qu’en est-il?

Quelle est la situation actuelle: gaspillage, équilibre ou rationnement?

Je vous propose de considérer le schéma suivant:

Même sans chiffres précis, il est facile de comprendre le principe. Il y a une zone (représentée en bleu) qui correspond à un équilibre optimum entre les besoins de la population d’une part, et l’offre en soins du système d’autre part. La zone violette correspondrait à la situation où l’on «consommerait» plus de prestations médicales que nécessaire, ce qui constituerait du gaspillage de ressources. Et en dessous de la zone bleue, on aurait la situation où le nombre de prestations de soins serait en-dessous du «nécessaire». Suivant le point de vue on pourrait appeler cela «pénurie» ou «rationnement» des soins.

Malheureusement, nous n’avons aucun moyen exact et absolu de savoir où nous nous situons actuellement. Les assureurs disposent évidemment des statistiques concernant le nombre de prestations dispensées chaque année par le système de santé. Mais il n’est pas dans leur intérêt de publier ces statistiques. Au contraire: ils ont tout intérêt à clamer que nous sommes dans la zone du gaspillage, un point c’est tout. Ils justifient ainsi leurs coupes sombres et toutes les mesures qu’ils prennent.

En fait, j’ai tout lieu de penser que nous sommes déjà entrés dans la zone du rationnement des soins. Je pense qu’au début des années 1990, on était vraisemblablement dans la zone de gaspillage, c’est-à-dire qu’un certain nombre d’interventions chirurgicales inutiles étaient pratiquées, qu’on maintenait peut-être les patients un peu généreusement à l’hôpital, que l’on prescrivait largement des médicaments chers et que l’on pratiquait des examens et des investigations sans compter, juste «pour être sûr».

Mais depuis, le principe des traitements «efficaces, adaptés et économiques» a été inscrit dans la loi. Les médecins et toutes les professions paramédicales sont surveillés et contrôlés par les ordinateurs et les fonctionnaires des caisses-maladies. Les médecins sont assaillis de demandes de rapports pour justifier leurs actes et leurs prescriptions. Les patients sont poussés hors de l’hôpital plutôt rapidement, le nombre de lits hospitaliers n’a pas augmenté, le nombre de médecins est resté stable.

Les histoires de patients à qui les fonctionnaires d’assurances ont refusé ou interrompu un traitement médicamenteux, ou refusé des examens, voire même une opération se multiplient. Les files d’attentes aux urgences s’allongent. Les délais d’attente pour obtenir des rendez-vous s’allongent, même chez les médecins de premier recours. Les délais pour les examens spécialisés, qui étaient de quelques jours il y a 15 ans, sont maintenant couramment de plusieurs semaines, voire mois. Non vraiment, il n’est plus possible de nous faire croire que nous serions encore dans une situation de gaspillage de ressources et de plétorre de l’offre de soins.

Je pense que nous sommes — au mieux — dans le bas de la zone de confort du graphique ci-dessus. Je crains que nous ne soyons déjà entré dans la zone du rationnement.

De toute manière, si on laisse faire les assureurs à leur guise, on y arrivera très rapidement, dans cette zone de rationnement. Et il n’y a aucune raison pour qu’on y reste. On descendra jusque dans la zone où la santé «de base» ne sera plus assurée. Je ne le lis pas dans le marc de café, ni ne joue les Cassandre. C’est simplement logique, compte tenu de ce qui se met en place.

Les moyens envisagés par les assureurs

Le parlement fédéral, dans lequel le lobby des assureurs est extrêmement puissant, prépare des lois qui vont dans le sens de promouvoir le «managed care avec coresponsabilité budgétaire». Il faut être vraiment stupide pour ne pas se douter que le but recherché par toutes les mesures est la diminution globale du nombre d’actes médicaux pratiqués dans le pays. Quels sont les mécanismes mis en jeux?

Enveloppe et coresponsabilité budgétaire

On attribue à chaque réseau de santé une enveloppe budgétaire. Peu importe comment on la calcule, cela consiste de toute façon à dire aux médecins qui pratiquent dans le réseau: «Cette année, vous avez droit à tant de millions pour soigner vos patients. Si vous dépensez plus, tant pis pour vous, vos revenus personnels seront diminués. Si vous dépensez moins, tant mieux pour vous, vous gagnerez plus.»

Dans le même temps, on met les différents réseaux en concurrence. En concurrence non pas pour faire de la meilleure médecine, mais pour dépenser moins d’argent. Ainsi, chaque année, on dit aux réseaux qui ont «dépensé le plus» (il y en a forcément) qu’ils doivent s’aligner sur les autres — c’est-à-dire dépenser moins. Ainsi les réseaux sont obligés de dépenser de moins en moins d’argent, donc de soigner de moins en moins. Mais ce qu’il y a de pervers, c’est que les assureurs auront mis en place un système qui leur permettra d’argumenter ainsi: «vous dites que votre médecin ne veut pas vous prescrire un traitement? Eh bien, ce n’est qu’un vilain profiteur: il veut gagner plus d’argent sur votre dos!»

Comme je l’ai déjà évoqué en introduction, les médecins n’ont aucun moyen d’influencer le prix des examens, des traitements et des médicaments qu’ils prescrivent. Ces prix font l’objet de négociations entre les prestataires concernés et les assureurs. Les médecins n’y sont pas invités. Surtout pas ceux qui pratiqueraient dans le cadre des réseaux de soin. Par conséquent, pour limiter les frais imputés au réseau de santé, les médecins du réseau n’ont pas d’autre possibilité que de limiter le nombre des prestations! Si ce n’est pas du rationnement, cela y ressemble quand même terriblement!

Ce qu’il faut savoir, c’est qu’à l’échelle des médecins individuels, ce système est déjà mis en place. Si un médecin «dépense trop» — c’est-à-dire prescrit plus de médicaments et de traitements que la moyenne de ses collègues — les technocrates le sanctionnent en lui disant «vous coûtez trop cher!» Ce système est déjà mis en place par SantéSuisse. Avec les réseaux de Managed Care, le mécanisme qui tire les prescriptions vers le bas est encore accéléré.

Ce système est une excellente idée pour sortir d’une logique de gaspillage. On peut alors l’appeler «optimisation des ressources». Mais si on ne l’arrête pas, il conduit immanquablement à une situation de rationnement des soins.

Suppression de l’obligation de contracter

Pour le moment, les caisses-maladie sont obligées de rembourser les traitements convenus (voir plus haut) de tous les médecins autorisés à pratiquer. Avec les réseaux de «Managed care», ils se dotent d’un système au sein duquel ils pourront se permettre de choisir leurs «partenaires». En fait, ce ne sera pas les médecins qui pourront choisir de faire partie ou pas d’un réseau, ce sont les caisses-maladies qui décideront combien de médecins seront admis à l’intérieur du réseau et lesquels. L’effet sur l’offre de soins, ne serait-ce qu’en terme de quantité, va clairement en direction du rationnement. Quant à l’effet sur la qualité… on n’a aucune raison de penser que cela ira dans le sens d’une amélioration. Au mieux un status quo. Mais comment croire qu’un nombre plus faible de médecins, avec un nombre plus élevés de malades pourront offrir des soins de meilleure qualités? C’est soit considérer que les médecins actuels sont des incapables, soit se bercer de douces illusions.

Il est très important de ne pas perdre de vue que, du point de vue d’un assureur, le «meilleur» médecin, c’est celui qui prescrit le moins de médicaments, d’investigations et de traitements. Moi qui suis psychiatre, si je voulais être un «excellent médecin», du point de vue des caisses-maladie, il me suffirait de tapper sur l’épaule de mes patients en leur disant: «Ne vous en faites pas, tout ira bientôt mieux. Et puis de toute façon, pourquoi vous plaindre? La vie est dure pour tout le monde. Si vous voulez des médicaments, demandez donc à votre généraliste de vous en prescrire, il a le droit de le faire.» Je ne leur accorderais pas plus que trois séances. Pour les caisses-maladie, je serais le meilleur médecin de Suisse! Pas sûr que mes patients iraient mieux. Mais cela, ce n’est pas le problème des assurances. J’ajoute que peu à peu, mes confrères seraient obligés de faire comme moi, puisque les assureurs leurs diraient: «vous êtes trop chers, il y a des médecins qui coûtent beaucoup moins que vous.»

J’exagère? Pas du tout. Le système est déjà en place et fonctionne déjà ainsi.

Libre choix du médecin

Il est évident qu’une fois qu’on est affilié à un réseau de santé, on est obligé de consulter les médecins du réseau en question. Si tous les médecins étaient identiques, cela ne poserait aucun problème. Mais ils ne le sont pas. Pas plus que les garagistes ou les comptables. S’ils avaient tous la même façon de travailler, cela ne poserait pas de problème. Mais ce n’est pas le cas. Chaque médecin a son style. Si le style du médecin que l’on vous aura attribué ne vous convient pas, tant pis pour vous! De toute façon, vous n’avez qu’à pas être malade!

D’autre part, au-delà de la question du choix du médecin qui vous est sympatique, le problème principal reste que «les médecins du réseau» ne sont pas libres de pratiquer la meilleure médecine. Ils sont contraints de pratiquer la médecine la moins chère, ou la meilleur marché, si vous préférez. Et comme vous le savez, «pas cher» cela ne rime que rarement avec «meilleur». Trois séances de physiothérapie, ce n’est en tout cas pas mieux que 9 séances. Pas d’opération, lorsque vous avez une hernie discale, ce n’est pas forcément mieux que de pratiquer l’opération. Ne pas faire une ultrason abdominal ou une mammographie, ce n’est pas mieux que de les faire. Surtout quand c’est devenu la pratique systématique, au lieu de l’exception.

Les assureurs, la bouche en cœur, nous disent «mais personne ne sera obligé de s’affilier à un réseau de santé. Chacun aura le choix.» Ils jouent sur les mots. Les différences de primes mensuelles seront tellement abyssales, selon que l’on sera affilié à un réseau ou «hors réseau» que, pour l’immense majorité de la population, le «choix» ne sera que théorique. Il faudra être extrêmement aisé, financièrement, pour pouvoir se payer le libre choix du médecin et le libre choix des traitements qui va avec.

Les «directives en matière de traitement»

En anglais, cela s’appelle des «guidelines». C’est le mot qui est le plus génralement utilisé. Les guidelines sont des algorythmes de traitements codifiés, établis statistiquements. En fonction des diagnostics codés, de l’âge, du sexe et des antécédants des patients, un calcul statistique et une commission d’experts ont décidé, une fois pour toute, quel serait le traitement le plus adéquat. Attention, lorsqu’on dit «adéquat», en 2011, cela ne signifie plus «le traitement médicalement le meilleur pour améliorer la santé du patient», cela signifie «le traitement statistiquement le moins cher». Lorsqu’un assureur dit «le meilleur traitement», cela signifie «le moins cher». C’est aussi pour cela qu’ils continuent avec mauvaise foi à prétendre que «la qualité des soins ne va pas baisser». C’est parce que, pour eux, il existera toujours un traitement qu’ils appelleront «meilleur»: ce sera le traitement le moins cher.

Figurez-vous qu’en 2011, les assureurs commencent à demander aux médecins: «êtes vous d’accord d’appliquer à la lettre les guidelines?» Vous vous doutez bien qu’à partir du moment où un médecin répond «pas forcément, parce que je me soucie avant tout de la santé de mes patients», il devient un dissident et les assureurs sont très pressés de le rayer de leurs listes!

Ce n’est que la première étape. L’étape suivante, c’est de supprimer le médecin. En effert, pour appliquer les guidelines, à quoi peut bien servir un médecin? Il suffit qu’un fonctionnaire de la caisse-maladie introduise vos symptômes et vos données personnelles dans un ordinateur et la machine dit quel est «le traitement statistiquement le meilleur». Vive le progrès!

J’exagère? Ne croyez pas cela. Pour le moment, les technocrates des caisses-maladie laissent croire aux patients que c’est leur médecin qui décide du traitement. Mais par derrière, ils font déjà ce que je décris au paragraphe précédent. Lorsque le traitement ordonné par le médecin diverge de celui que l’ordinateur préconise, ils écrivent une lettre au médecin pour lui demander de justifier sa prescription. Parfois, à l’occasion d’une expertise, par exemple, ils disent carrément au patient que leur médecin les soigne mal, puisqu’il ne prescrit pas le «bon» traitement.

Les cercles de qualité

Aujourd’hui, on ne sait pas en quoi exactement vont consister les «cercles de qualités». Ce que l’on sait c’est que ce sera des réunions de médecins, avec ou sans des gestionnaires des réseaux de santé. Un «cercle de qualité» serait censé garantir la qualité des soins en obligeant les membres du réseau de santé à discuter des traitements à mettre en œuvre pour les patients. Ce qui est intéressant c’est que la participation des médecins aux cercles de qualité sera obligatoire.

Pour qu’un «cercle de qualité» puisse valablement maintenir la qualité des soins médicaux, il faudrait:

1. qu’il soit affranchi des «guidelines»;
2. qu’il puisse délibérer des traitements indépendamment des questions de coûts.

L’objectif 1. n’est plus possible, puisque les «guidelines» ont un aspect contraignant pour les soignants. En fait, il est plus que probable que les «cercles de qualité» sont mis en place pour garantir aux administrateurs la mise en œuvre scrupuleuse des directives de traitement. C’est un organe de surveillance des médecins.

Quant au point 2, comme je l’ai déjà expliqué, il est absolument illusoire. À partir du moment où l’on donne à un médecin ou à un groupe de médecin une «enveloppe budgétaire», il leur devient impossible de discuter des traitements sans tenir compte des coûts. Ils sont obligés de tenir compte des frais engendrés par les différents traitements. Bien sûr, les assureurs disent aujourd’hui, la bouche en cœur «c’est une question d’optimisation du rapport coûts/bénéfices médicaux». Ce serait vrai si les coûts pouvaient être adaptés aux besoins de traitement des patients. Mais si l’on tire vers le bas les coûts, par le biais des enveloppes budgétaires, ce n’est plus une optimisation, c’est un rationnement des traitements.

Au final, les «cercles de qualités» constituent un artifice technique et verbal, mis en place pour faire croire que l’on cherche à garantir la qualité des soins, tout en diminuant celle-ci. Plus hypocrite, il n’y a pas!

Participation du patient aux décisions médicales

En anglais: shared decision making. C’est une «nouveauté» que les assureurs voudraient mettre en place. Je mets «nouveauté» entre guillemets, car déjà aujourd’hui, il est prévu dans les lois concernant la santé que c’est le patient lui-même, tant qu’il dispose d’une capacité de discernement, qui est souverain en ce qui concerne les traitements qu’il choisit, parmi ceux qui lui sont proposés par son médecin. Cela fait au moins 15 ans que la médecine paternaliste a vécu. Ce n’est plus le médecin tout seul qui est censé savoir et décider. C’est le patient qui est censé se renseigner et décider de son traitement.

Qu’est-ce qu’il pourrait y avoir de nouveau? Eh bien, sous prétexte de «responsabiliser» les patients, on va les rendre solidaires de la logique de rationnement. Il est hautement probable que les patients — c’est-à-dire les personnes affiliées à un réseau de soin — recevront des incitations financières à consommer moins d’investigations, de soins et de traitements. «Si vous ne coûtez pas plus que tant par année, vous obtiendrez une baisse du montant de votre prime d’assurance maladie». Les assureurs se réjouissent du jour où les patients diront à leur médecin: «vous êtes sûr que cet examen est bien nécessaire?» Ou «vous êtes sûr que ces séances de physiothérapie me feront du bien?»

Les assurés seront incités à «consommer moins» de médecine. Sous prétexte de les rendre «responsables» des coûts qu’ils «engendrent», on va les culpabiliser de «consommer» de la médecine et des traitements. Et on va leur demander de signer les traitements minimalistes qu’on va leur proposer. Ce qui permettra aux assureurs de se laver les mains en disant «finalement, ce sont les patients qui décident».

Les coûts liés aux assurances

Dans un système où les assureurs sont les gestionnaires des sommes d’argent liées aux traitements médicaux, il est aberrant de ne jamais parler de leurs frais à eux! Après tout, s’ils ne sont pas censés gagner de l’argent, ils ne sont pas censés en perdre non plus. Il leur faut donc, comme tout un chacun, équilibrer leurs recettes et leurs dépenses. Qu’y a-t-il dans leurs dépenses qui ne soit pas directement liés au soin de la population, mais qui pèse tout de même lourd dans leur budget? Inventaire.

Coûts administratifs

Surveiller les médecins et les hôpitaux, c’est tout un appareil administratif. Ce sont des centaintes de milliers de lettres, de rapports, d’expertises et ainsi de suite. Tout cela n’est pas gratuit!

Les centaines de milliers — je pourrais même dire les millions — de patients qui, chaque année, changent de caisse-maladie, cela occasionne une quantité non négligeable de frais administratifs.

Coûts publicitaires

Les énormes campagnes publicitaires que font les assureurs ont un prix. Les affiches placcardées dans tout le pays, les spots publicitaires, tout cela n’est pas gratuit. Pas plus que les luxueuses plaquettes qu’ils envoient à leurs assurés.

Et les cadeaux publicitaires? Nous avons déjà vu des choses choquantes: des caisses-maladie proposant à leurs membres des offres financièrement attractives sur des produits sans aucun rapport avec la santé.

Ces coûts n’ont rien à voir avec des dépenses de santé, ils sont nécessaires aux caisses-maladie pour gagner des assurés et pour les fidéliser.

Dépenses annexes

En fait, aujourd’hui, les assureurs se trouvent dans une position très confortable: pour pouvoir dire «nous ne gagnons pas d’argent avec l’assurance maladie», il leur suffit d’en dépenser! C’est commes si les citoyens, pour ne pas payer d’impôts, pouvaient dire au fisc: «à la fin du mois, il ne me reste plus rien».

Comment les assureurs dépensent-ils leur argent? Ils se paient de luxueux immeubles administratifs, ils achètent des biens immobiliers, ils les rénovent. Tout cela est légal et coûte effectivement de l’argent.

Osè-je parler du coût du lobbying politique? Chuut, c’est tabou.

Conclusion

Avec ce petit tour d’horizon, je souhaite avoir démontré qu’il est grand temps d’empêcher les assureurs d’être tout-puissants dans la gestion des finances du système de santé. Quoiqu’ils s’en défendent, leur seul souci, c’est d’améliorer leurs comptes. On peut admettre que ce soit pour eux un souci légitime. Mais le résultat, quoi qu’ils en disent, c’est qu’ils sont déjà en train de rationner les soins et qu’ils comptent aller encore plus loin.

Comme il n’est pas politiquement correct, pour les assureurs, d’admettre qu’ils rationnent les soins, ils nous font croire qu’il y a encore du gaspillage dans le système de soin. Jolie manière de rejeter sur «les autres» l’augmentation annuelle des primes.

Afin de pouvoir s’assurer d’avoir la conscience tranquille le plus longtemps possible, les assureurs cherchent à mettre en place un système dans lequel les soignants en général, et les médecins en particulier, seront contraints de rationner eux-même les soins. Si les soignants et les médecins ne font pas attention à cela, ils seront bientôt complices du rationnement programmé des soins.

Si la population en général et les politiciens réellement soucieux de la santé publique n’y prennent pas garde rapidement, nous filons à grande vitesse vers une situation de rationnement des soins. Seuls les personnes suffisamment aisées pour se payer des assurances luxueuses seront correctement soignées. L’état social, en ce qui concerne la santé, aura vécu.